FECUNDACIÓN "IN VITRO"

SEMINARIO II -

FECUNDACIÓN "IN VITRO"

Si bien la procreación artificial por el método de inseminación, no es un procedimiento totalmente nuevo, sí lo es la fecundación in vitro. Uno de los primeros antecedentes vinculado a ésta técnica de reproducción asistida se ubica en 1944 cuando dos biólogos Rock y Menken obtuvieron cuatro embriones a partir de mas de cien ovocitos humanos extraídos de ovarios y expuestos a espermatozoides. Sin embargo, el resultado no fue del todo óptimo ya que al poco tiempo, los embriones perecieron.

Entre 1965-1970, el ginecólogo británico Robert Edwards, aplicó un proceso para obtener embriones teniendo en cuenta el momento óptimo de maduración de las dos células germinales humanas. Posteriormente, le surgió la idea del tratamiento hormonal para obtener mas de un óvulo por vez (ovulación inducida). Asimismo, presenta ante los investigadores, la posibilidad de fertilizar ovocitos humanos en probeta. Y en 1970, se obtiene el desarrollo de óvulos fertilizados in vitro: de 38 cigotos, la mayor parte alcanzó el estadio de 2 células, 2 el de 4, 3 el de 8 y 2 el de 16 células, es decir el de mórula inicial.

A principios de 1971, el investigador comunica haber conseguido un estadio más avanzado de desarrollo y anuncia la posibilidad de transferir embriones al útero materno para que allí se desarrollen y den a luz normalmente.

Y fue finalmente en 1978 cuando se produjo el primer nacimiento de Louise Brown, concebida por la técnica de fecundación in vitro y transferencia del embrión al útero. Para los padres, un matrimonio de clase media de Bristol (Inglaterra), Louise significó el final feliz tras muchos años de búsqueda de un hijo, cuando Lesley Brown (su madre) había quedado desahuciada a causa de una obstrucción de las trompas de falopio.

Para los médicos que hicieron posible su nacimiento fue la culminación de un trabajo de catorce años, con "pocos aciertos y muchas frustraciones". Finalmente el 10 de noviembre de 1977, Lesley Brown recibió un embrión de 8 células resultado de la fecundación in vitro de un óvulo suyo y el espermatozoide de su marido.

Los médicos habían comenzado suministrándole hormonas para que produjera el óvulo en el momento preciso; el mismo fue subcionado con una aguja hueca, retirado de su cuerpo y mantenido vivo durante 12 horas hasta que se unió el espermatozoide. Como habitualmente transcurren seis días entre la ovulación y la implantación del óvulo en la matriz, Edwards debió mantener el embrión en un medio que reprodujera las condiciones que se presentan en las trompas. Luego, Steptoe lo colocó en el útero mediante un tubo muy fino introducido a través de la vagina. Exitosamente el 25 de Julio de 1978 los médicos decidieron realizar una cesárea naciendo una beba de 2.608 Kg .

Los ensayos se fueron repitiendo a velocidad vertiginosa y poco a poco todos los países comenzaron a implementar este procedimiento. Los nacimientos por medio de la FIVET, en 1984 ascendían a 3 niños por día. Después el mundo perdió la cuenta.

Desde el punto de vista científico-técnico, la FIVET ha permitido obtener embarazos en parejas cuya esterilidad parecía definitiva. Si bien es indudable que este procedimiento está representando un papel muy importante en el avance de la técnica genética, también es cierto, que ha despertado un cúmulo de interrogantes y objeciones relativas al aspecto ético y moral entorno al mismo, teniendo en cuenta sus terribles derivaciones dependiendo de la finalidad de su utilización. Consideramos que es absolutamente necesario ser prudentes en la utilización de tales métodos, ya que de lo contrario podrían convertirse en una peligrosa arma de destrucción y desnaturalización del propio hombre.

De lo contrario, se corre el grave peligro de caer en un ataque desmedido a la especie humana y el desconocimiento de la propia naturaleza. Recordemos el siguiente principio ético rector para poder analizar nuestro trabajo: " no todo lo que técnicamente es posible, es éticamente aceptable"

CAPITULO II

A.- PROCEDIMIENTO DE FECUNDACIÓN HUMANA

PROCESO DE FECUNDACIÓN NATURAL

1.- Definición

Para un primer acercamiento al tema en cuestión, podemos decir que la fecundación in vitro es una técnica de reproducción artificial que consiste en lograr la fecundación del óvulo femenino en un tubo de vidrio, superando las dificultades que conlleva con anterioridad: la extracción y conservación de los gametos y finalmente las que supone el trasplante del óvulo fecundado (embrión) en el útero materno.

2.- Fecundación humana: aspectos médicos:

Cuando nace una mujer, ésta trae en sus ovarios cerca de dos millones de ovocitos, que irán madurando uno en cada ciclo menstrual (esto es alrededor de 450 durante toda su vida fértil).

Mes a mes, por acción de la FSH (hormona folículo estimulante) que actúa sobre el ovario, se inicia el proceso de maduración de un nuevo ovocito, y por acción de la LH (hormona luteinizante) es expulsado del folículo cuando ha alcanzado su madurez, la trompa de falopio lo captura, y en la parte que corresponde al tercio distal de esta es donde debe encontrarse con el espermatozoide para ser fecundado.

En respuesta a la FSH, en la primera parte del ciclo, el ovario produce una hormona, el estradiol, que puede ser valorado en la sangre y así saber el grado de madurez del folículo.

Los espermatozoides, son formados en los testículos del varón a partir de la pubertad por efecto de la FSH y de la LH. Esta última estimula la liberación de la testosterona que es la responsable de la maduración de los mismos.

Tanto el gameto femenino como el masculino tienen 44 cromosomas más 2 sexuales. En el óvulo estos dos cromosomas son XX¸ en el espermatozoide uno es X y el otro es Y. Durante el proceso de maduración pierden 23 cromosomas. Así los ovocitos tienen 23 cromosomas más uno X, mientras que los espermatozoides tienen éstos 23 más uno X ó uno Y.

Durante la relación sexual, el hombre deposita en el fondo de la vagina millones de espermatozoides algunos de los cuales en cinco minutos alcanzarán las trompas. Si en ese momento se encuentran con un óvulo tendrá lugar el proceso llamado fecundación. Para que ésta sea viable es necesaria la presencia de 300 millones de espermatozoides en el aparato genital femenino, en un promedio de 60 mil por milímetro cúbico de semen, con una cantidad aproximada de 5 cm cúbicos. De esos 300 millones, solamente uno, en ese período breve de 5 minutos, alcanzará, la fecundación.

3.- Procedimiento de Fecundación:

Como explica el doctor Yungano, "el óvulo es protegido por una membrana como si tuviera pelos, membrana pelúcida y por una corona con rayos que es la corona radiante o corona radiata que le sirve de protección. Al llegar el espermatozoide a la trompa el óvulo hace un proceso de denudación, es decir, que deja la corona radiata, o sea, se despoja de la vestidura exterior para permitir que el espermatozoide pueda entrar sin inconvenientes, de otro modo, no podría entrar. Luego se produce el reconocimiento: la membrana del óvulo se acerca a la membrana de la cabeza del espermatozoide y se opera el reconocimiento, vale decir, las dos células se reconocen como de la misma especie.

El paso siguiente es el de la penetración: la cabeza del espermatozoide atraviesa esa membrana pelúcida y entra en el cuerpo del óvulo para luego producirse la fusión de las membranas: la que envolvía al óvulo y la que envolvía a la cabeza del espermatozoide. Estos procesos son continuos si se los deja progresar. Siempre generan un ser humano. Este proceso es irreversible

Luego, se produce el bloqueo de la polispermia, es decir, cuando el espermatozoide entró, se produce un mecanismo hormonal determinado, en virtud del cual ningún otro espermatozoide puede entrar. Podrá entrar excepcionalmente como en el caso de los mellizos, pero en rigor, los mellizos constituyen una patología de la procreación.

En este momento, se activan sustancias que van a permitir que los dos materiales genéticos (materno y paterno) que están compactados se estiren de manera que aumentan su tamaño y es lo que se conoce como pronúcleos. Al ovocito en este estado se lo llama ovocito pronuclear. Han transcurrido horas de la penetración y entre otras cosas, ya está determinado el sexo del nuevo ser humano.

Enseguida, al cabo de dos horas, se realiza un proceso en el cual se duplica el ácido desoxirribonucleico (ADN) e inmediatamente se fusionan los dos pronúcleos, cada uno de los cuales, al perder las membranas que los envolvían, aportan 23 cromosomas, haciéndose una célula diploide con 46 cromosomas. Esto es lo que se conoce como singamia y estamos ahora en presencia del huevo o cigoto. Lacadena Calero, ejemplifica con estos términos, "se pasa de la existencia dos realidades (los dos gametos) a una nueva realidad única, el cigoto", que tiene una potencialidad propia y una autonomía genética ya que, aunque dependa de la madre para subsistir, su desarrollo se va a realizar de acuerdo con su propio programa genético. Inmediatamente después esta célula se divide en dos y tenemos lo que se conoce como embrión, en el cual una de ellas se dividirá también en dos. A medida que se siga dividiendo pierde su capacidad y se van diferenciando los distintos seguidos.

Al cabo de 48 hs, se encuentra, ya, en el estado de mórula (16 a 20 células) y se desplaza por la trompa hasta 4 ó 6 días después de la fecundación; para caer luego en la cavidad uterina. El embrión en estado de blastocito (16 ó 32 células) comienza a fijarse en las paredes del útero, tardando aproximadamente, otra semana, en producirse la implantación o anidación. Entonces se distinguen en él dos partes: una el embrión propiamente dicho, y la otra la placenta. Alrededor de 14 ó 15 días posteriores a la fecundación aparece la cresta neural, un rudimento del futuro sistema nervioso.

Desde la 6 u 8 semana después de la fecundación se lo comienza a llamar feto.

La Comisión Warnock, de Inglaterra, intentó utilizar la palabra pre-embrión (o también denominado embrión pre-implantorio) para designar al embrión antes de completar la anidación, es decir hasta 14 días después de la fecundación.

4.- Consideraciones sobre esterilidad:

Aproximadamente entre un 10 y un 15% de las parejas presentan incapacidad para tener descendencia y un porcentaje de parejas aún no conocido, pero posiblemente mayor tienen menos hijos que los deseados.

Durante muchos años, el estudio clínico de una pareja, con imposibilidad de gestar estuvo dedicado fundamentalmente al examen de las fallas que podían ocurrir en el organismo que aloja durante los meses de gestación al embrión, es decir sólo se analizaba el funcionamiento del organismo de la mujer como posible causa de esterilidad. Así como en el pasado se consideraba a la mujer como responsable del 100% de las causas, actualmente se piensa que en 1/3 de los casos hay un factor femenino; en 1/3 un factor masculino y en el 1/3 restante, causas en ambos miembros de la pareja.

Se considera que una pareja posiblemente tenga alteraciones en su fertilidad, cuando luego de un año de mantener relaciones sexuales en forma regular y sin utilizar métodos anticonceptivos, no es capaz de gestar. Este es un concepto práctico que se utiliza por la razón de que las parejas con relaciones sexuales regulares sin anticoncepción, en el 80-85% de los casos, logra un embarazo dentro de éste período. Sin embargo, también se deben tomar en cuenta otros factores como operaciones, enfermedades, etc. que pudieran haber alterado la fertilidad transitoriamente durante el año.

Por otro lado, puede surgir un diagnóstico de esterilidad sin necesidad de esperar al año para comenzar los estudios (ej. anomalías desde el nacimiento, obstrucción ovaria por enfermedades previas, etc).

Para encarar el estudio de la pareja incapaz de gestar, antes de dar un diagnóstico final y comenzar su tratamiento, se deben evaluar todos los factores que puedan ser responsables de la misma, desde la producción de las gametas hasta los primeros días del desarrollo embrionario. Esto se debe a que s posible la suma de pequeños factores que actuando en distintos momentos, disminuyan la fertilidad de la pareja.

5.- Evaluación y tratamiento del hombre que consulta por esterilidad:

La evaluación se basa en tres diagnósticos constituidos por:

a.- interrogatorio: se cuestiona sobre posibles antecedentes que puedan afectar la esterilidad (ej. mal descenso testicular, traumatismos, operaciones, etc)

b.- examen físico: se evalúan las características de los testículos y la vía espermática.

c.- espermograma: se observa la cantidad, movilidad y forma de los espermatozoides. Lo habitual es que se solicite más de un espermograma para disminuir el error diagnóstico que pueden producir las oscilaciones normales en la producción espermática.

Existen dos técnicas que evalúan específicamente los espermatozoides: el Test de Hemizona (HZA), y el Test de Activación Espermática. Ellos se utilizan en caso de esterilidad sin causa aparente y previo a procedimientos de fertilización asistida.

El primero de los mencionados, evalúa la capacidad de unión de los espermatozoides a la zona pelúcida, y el segundo es una herramienta útil para predecir la tasa de activación posterior a la penetración del espermatozoide en el ovocito.

6.- Causas de esterilidad masculinas:

De estas pruebas, se pueden diagnosticar las siguientes anormalidades:

a.- conteo bajo de espermatozoides (oligospermia): normalmente los hombres producen por lo menos 20 millones de espermatozoides por cada mililitro de sémen. De resultar en el conteo un número menor se considera como un trastorno de la fertilidad.

También puede ocurrir, ya menos frecuente, la azoospermia: que consiste en la ausencia total de espermatozoides.

b.- producción insuficiente de esperma: por falla testicular o ausencia total de esperma, quizá debida a una obstrucción.

c.- poca movilidad de los espermatozoides: los espermatozoides no podrán desplazarse por el cuello del útero para encontrarse con el óvulo en la trompa de Falopio.

d.- morfología: es la forma inadecuada del espermatozoide que le impide penetrar la capa del óvulo .

Las anormalidades espermáticas, no son la única causa de la esterilidad masculina; puede haber problemas relacionados con el coito, ya sea por fallas eyaculatorias o impotencia. También, los motivos de la infertilidad, pueden estar originados en un rechazo del esperma masculino por la mujer.

7.- Evaluación de la mujer que consulta por esterilidad:

Cuando una mujer consulta un instituto de esterilidad, lo primero que se estudian son los distintos factores que toman un rol determinante en la fecundación:

a.- factor ovárico: permite evaluar la producción de ovocitos y hormonas. La determinación de hormonas en distintos momentos del ciclo permite evaluar el funcionamiento del ovario y de la hipófisis.

b.- factor tuboperitoneal: para que se produzca la fecundación debe existir permeabilidad en los órganos genitales femeninos que permitan el encuentro de las gametas. Para ello se efectúa la histerosalpingografía, que consiste en el estudio radiográfico donde se introduce material de contraste a través del cuello uterino con el objeto de contrastar las cavidades uterinas y de las trompas de falopio, permitiendo de esta manera, si hay o no permeabilidad, y a qué nivel se encuentra la obstrucción si esta existiera.

También puede utilizarse la técnica que se conoce como laparoscopía.

c.- factor cervical: el cuello uterino es la primer estación donde deben llegar los espermatozoides. Se evalúa la cantidad y calidad del moco del cuello en el momento próximo a la ovulación, para estudiar si es apto en sus funciones. Habitualmente se efectúa el test post –coital, que consiste en el estudio del moco cervical en fecha ovulatoria luego de varias horas de una relación sexual, buscando número y calidad de espermatozoides.

8.- Causas de esterilidad femenina:

a.- trastornos hormonales: éstos impiden el crecimiento de los folículos dentro del ovario o la liberación del óvulo (ovulación)

b.- daño en las trompas de falopio: el daño o bloqueo en las mencionadas trompas de falopio, impide el encuentro del óvulo y el espermatozoide necesario para producir la fecundación.

c.- endometriosis: ocasiona que el tejido de la matríz invada y dañe el tejido reproductor circundante.

d.- moco cervical: en algunos casos éste puede llegar a ser excesivamente espeso por lo que no puede ser atravesado por el espermatozoide.

B.-TECNICAS DE REPRODUCCIÓN ASISTIDA

Por reproducción asistida, entendemos aquellas técnicas mediante las cuales los médicos tratan de aproximar las gametas masculinas y femeninas intentando aumentar de esta manera las posibilidades de embarazo. Ellas se pueden clasificar en:

1.- Técnicas de baja complejidad: inseminación artificial (IUI):

Dentro de las técnicas de inseminación artificial, ésta es la más simple ya que la fertilización se lleva a cabo en el ambiente natural (trompas de falopio). De esta maneraa, es requisito esencial que por lo menos una de las trompas de la mujer esté sana.

Este procedimiento consiste en inducir una estimulación leve de la ovulación con medicación, la cual se va monotorizando por ecografía y eventualmente, dosajes hormonales. El día de la ovulación se le solicita al de la paciente una nuestra de sémen la cual es procesada en el laboratorio para recuperar los espermatozoides móviles los que son colocados en la cavidad del útero.

Entonces, podemos sintetizar los pasos de la inseminación intrauterina de la siguiente forma, a saber:

Tratamiento con medicamentos para estimular la maduración de dos o tres óvulos. Generalmente, para obtener este resultado, se administran a la paciente gonadotrofinas para estimular el crecimiento de folículos y producir la ovulación.

Monitoreo del tratamiento para medir el crecimiento de los folículos, individualizar las dosis del medicamento y prevenir efectos secundarios serios. Esto se realiza mediante examen ultrasonido transvaginal. Debido a que los medicamentos que promueven la fertilidad pueden producir varios óvulos, el monitoreo es importante durante esta fase del tratamiento para evitar efectos secundarios y/o el riesgo de un embarazo múltiple. El monitoreo del tratamiento se lleva a cabo por medición de las concentraciones de hormonas en muestras de sangre y mediante el antes mencionado ultrasonido transvaginal para monitorear el desarrollo de los folículos. La presencia de muchos folículos implica la producción de demasiados óvulos lo cual aumenta el riesgo de embarazos múltiples, es por ello que el objetivo de la IUI consiste en generar no más de tres óvulos.

La muestra de esperma, obtenida en la mañana del día de la ovulación se prepara y se inyecta más tarde ese mismo día. Cuando dos o tres folículos alcanzan el tamaño requerido, la ovulación se induce con una inyección adicional de hormonas (hCG). Luego, después del momento de la ovulación, se coloca la muestra del semen fresco, ya procesado en la parte superior del útero de la mujer, utilizando para ello una sonda fina.

En circunstancias normales, la IUI se lleva a cabo con el esperma de la pareja de la mujer. Sin embargo, existe otra técnica de inseminación artificial donde el esperma utilizado proviene de donantes anónimos. Es dable destacar que todos los donantes de esperma deben someterse a un examen para la detección de enfermedades genéticas y virus.

Este tratamiento se reserva para casos de esterilidad masculina en los que el esperma del hombre presenta anormalidades severas (oligospermia, azoospermia, defectos morfológicos, etc).

¿En qué casos se recomienda esta práctica?

Debido a que el semen es transferido al útero, es importante que la mujer no presente anormalidades reproductivas manifiestas. Los estudios que se le hacen a la paciente deben revelar que la misma esté ovulando normalmente y que sus trompas de falopio no presenten obstrucciones.

La IUI, es tanto útil en las parejas que no presentan una causa obvia de esterilidad, como también en los casos en que las mujeres padezcan trastornos ovulatorios (deben responder adecuadamente al tratamiento con medicamentos para promover la fertilidad).

Debido a que la inseminación artificial se basa en la capacidad natural de los espermatozoides para fertilizar un óvulo en el trayecto reproductivo, es importante que las pruebas de esterilidad del hombre indiquen un funcionamiento razonable de los espermatozoides (número, movimiento y forma). Este tratamiento ayuda a su vez a los hombres que generan una reacción inmunológica a su propio esperma ("aniticuerpos antiespermáticos"), por lo que los espermatozoides no podrán penetrar en el moco cervical de la mujer y en consecuencia llegar al óvulo.

La IUI, ha registrado grandes éxitos en los casos de endometriosis leve. Las mujeres que padecen de esta anomalía generalmente son tratadas de la misma forma que aquellas que presentan esterilidad inexplicable. El porcentaje de éxitos de este tratamiento, después de la estimulación ovárica es de 10% a 15 % por ciclo, pero puede llegar a ser hasta un 50% después de varios intentos en un año.

2.- Técnicas de mediana complejidad: GIFT.

GIFT: (Transferencia de gametos a las trompas de falopio Esta técnica consiste en la recolección de óvulos del ovario que luego vuelven a transferirse casi inmediatamente después de su recolección (junto con una pequeña muestra de esperma). En este procedimiento, como en todos los de alta complejidad, es necesario practicar la inducción de la ovulación, exámenes ecográficos y pruebas de sangre. También es similar a la IUI, en cuanto a la obtención del semen y su tratamiento. Los ovocitos son recolectados a través de la técnica de la laparoscopía o punción ecográfica. Los médicos, así tienen el tiempo justo para examinar los óvulos, elegir tres como máximo y añadir el esperma antes de volver a colocar la muestra en las trompas de falopio.

En la GIFT, la fertilización se lleva a cabo en el ambiente natural, que es el organismo de la mujer (trompas de falopio), a diferencia de la FIV en la cual la fertilización se lleva a cabo in vitro (en laboratorio).

Para sintetiza, los pasos a seguir son, los tres primeros corresponden a los mismos utilizados para la IUI, más la recolección de óvulos, generalmente bajo anestesia local mediante el procedimiento de laparoscopía (que dura aproximadamente entre 10 a 20 minutos) y por la misma vía su transferencia en el mismo momento, junto con los espermatozoides en la trompa de falopio.

El índice de embarazos con la GIFT, asciende a un porcentaje de hasta el 36% por cada ciclo de tratamiento, de una tasa promedio de nacimiento de bebés vivos de 26%. Se ha comprobado que el GIFT es un tratamiento útil para las parejas con esterilidad inexplicable y en casos de endometriosis leve, siempre y cuando las trompas de falopio estén sanas.

3.- Técnicas de alta complejidad: FIV, PROST, ZIFT o TET, FIVET.

3.1.-FIV: En términos sencillos, la FIV consiste en retirar varios óvulos de los ovarios para fertilizarlos con el esperma del hombre en el laboratorio y en transferir los embriones seleccionados a la matriz para su implantación y el desarrollo del embarazo.

Las diferentes técnicas ya mencionadas en el acápite no son más que los distintos estadios en que se transfiere el embrión.

FIV paso a paso...

Tratamientos con medicamentos para estimular la maduración de varios óvulos: se suministran agonistas de la GnRH para suprimir cualquier otra actividad hormonal y también se suministran gonadotrofinas para estimular el crecimiento de folículos y producir la ovulación.

Monitoreo del tratamiento para medir el crecimiento de los folículos, individualizar las dosis del medicamento y prevenir efectos secundarios serios. Esto se realiza mediante examen ultrasonido transvaginal.

La recolección de óvulos, generalmente bajo anestesia local, guiada por ultrasonido transvaginal.

Muestra de esperma que se proporciona el mismo día que la recolección de óvulos.

Fertilización: los óvulos y el esperma se preparan y se cultivan juntos durante una noche. Al día siguiente los embriones se someten a un examen microscópico.

Aunque la FIV se desarrollo para tratar a las parejas cuya principal causa de esterilidad es un daño a las trompas de falopio, la técnica también ha resultado útil en caso de endometriosis, alteraciones del esperma e incluso en casos de esterilidad inexplicable. También se ha demostrado que es conveniente llevarla a cabo en mujeres mayores de 35 años, en donde la tasa de embarazo disminuye considerablemente.

La tasa de nacimientos derivadas de la FIV es de aproximadamente un 15% para cada ciclo de tratamiento (este porcentaje no difiere mucho de lo observado de parejas fértiles normales).

3.2.-PROST: Los procedimientos son los mencionados en la FIV, con más la transferencia de embriones a la trompa de falopio por vía laparoscopica en estado de pronúcleo. En cambio, en el ZIFT, si bien el procedimiento de base es la FIV, la transferencia a la/las trompas de falopio, se realiza en un estado más avanzado del embrión, es decir de 4 a 8 células.

3.3.- FIVET: En la fecundación in vitro con transferencia embrionaria, se utilizan los procedimientos antes indicados de inducción a la ovulación, monitoreo del tratamiento, recolección de óvulos, muestra de esperma y fertilización.

Estos ovocitos que fueron recolectados son incubados con el espermatozoide, previamente capacitados. A las 16/20 horas se observa si hay fertilización (detectando los pronúcleos masculinos y femeninos).

El embrión, se deja 2, 3 ó 5 días en cultivo y luego se realiza una transferencia transvaginal (a través del cuello del útero) de ellos colocándolos en la matríz. El paso siguiente es la prueba o monitoreo del embarazo que es común a todas las técnicas de alta complejidad (dentro de los 14 días de la transferencia)

3.3.a.- Procedimiento de la FIVET:

La técnica consiste en los siguientes pasos:

Obtención, preparación y cultivo de los gametos;

Fertilización o fecundación y obtención de los embriones;

Transferencia de los embriones al útero;

I.- Existen diferentes técnicas de obtención de espermatozoides, dentro de las cuales

y dependiendo de las circunstancias del caso concreto, se pueden mencionar tanto a la masturbación o la utilización de profilácticos especiales.

Para la efectividad de este procedimiento y la mayor concentración de espermatozoides, se recomienda al varón una abstención sexual de por lo menos dos a cinco días antes de tomar la muestra. Una vez obtenido el semen, se lo deja licuar a temperatura ambiente. Posteriormente, se efectúa un espermograma con el objeto de observar cantidad, movilidad y aspecto morfológico de los espermatozoides y contenido de gérmenes del semen.

Todo este procedimiento complejo tiene su razón de ser ya que de los trescientos millones de espermatozoides promedio que se obtienen en una eyaculación normal, se efectúa una selección por emigración en un medio de cultivo de resultas de las cuales quedan de veinte mil a quinientos mil.

II.- La obtención de los ovocitos es bastante mas complicada que la de los espermatozoides ya que deben extraerse del interior del abdomen de la mujer. Normalmente la mujer produce un solo ovocito maduro por ciclo, lo cual resultaba un alto porcentaje de fracasos, por lo cual surgió la idea de estimular farmacológicamente la eclosión de varios folículos dentro de un mismo ciclo, mediante la administración de distintas hormonas, con lo que se obtiene la maduración de varios óvulos en un mismo ciclo.

Estos tratamientos traen aparejados ventajas como lo es la más cómoda extracción de folículos para la paciente ya que permite conocer mas precisamente el momento de la ovulación. Además permite programar la extracción de los mismos y se evitan a la mujer las molestias de las repetidas extracciones en el caso contrario. Con todo esto, crecen las posibilidades de obtención de embriones.

Por otro lado, entre las desventajas más notorias se encuentran el riesgo de embarazos múltiples con altas tasas de porcentajes de abortos y riesgos para la madre y el bebe.

¿Cómo se recolectan los ovocitos?

Las primeras punciones se realizaron mediante la parotomia (incisión quirúrgica del abdomen) o celioscopia(examen de la cabidad abdominal mediante una incisión a la altura del ombligo bajo anestesia general).

Actualmente en la generalidad de los casos, los ovocitos se colectan mediante punción y aspiración bajo control ecográfico.

Fertilización de los ovocitos y obtención de embriones:

Una vez que se obtienen los ovocitos y preparado el semen, se da comienzo a la fase de fertilización extracorpórea. El momento en que se efectúe la fertilización, se considera un importante factor para el éxito del programa, ya que si los ovocitos han sido obtenidos en fase preovulatoria, es decir que no han completado su maduración, es necesario mantenerlos durante unas horas en un cultivo para que completen el proceso.

Los cultivos habitualmente están compuestos por agua pura estéril, electrolitos y antibióticos, con una osmolaridad de 280 mosm/kg de agua y ph de entre 7,2 a 7,4 el que es adicionado con suero materno. Aproximadamente unas seis horas después de haber obtenido los ovocitos, se colocan unos pocos miles de espermatozoides seleccionados en el mismo medio de cultivo en el cual se encuentran los mismos óvulos maduros. El proceso de contacto y fusión de los gametos dura alrededor de veinte horas y tiene lugar en la incubadora siempre a 37° C. Al día siguiente, en un nuevo medio de cultivo, los ovocitos fecundados son nuevamente colocados en la incubadora y mantenidos en ella de 24 a 36 horas después de lo cual se efectúa otro examen para verificar si la fecundación ha tenido lugar.

En caso afirmativo, ya no se está en presencia de óvulos sino de embriones en pleno proceso de división celular. Después de transcurridas treinta horas el ovocito fecundado, puede convertirse en un embrión de cuatro celular, después de sesenta horas puede llegar recién a las ocho células.

Ahora bien, en caso de que no se produzca esta fecundación, se está hoy día experimentando en Argentina con un procedimiento conocido como ICSI (inseminación intracitoplasmática) que consiste en colocar directamente en el interior del óvulo (citoplasma) un solo espermatozoide.

Transferencia de embriones:

Una vez obtenido el embrión en el laboratorio, y pasados generalmente 2, 3 ó 5 días de desarrollo embrionario, se produce la transferencia. Ella se efectúa entre las cuarenta y ocho y setenta y dos horas después de la aspiración folicular, de acuerdo con el grado de maduración de los embriones (todavía no se ha podido establecer con certeza cual es el grado de desarrollo embrional ideal para la transferencia del embrión a la cavidad uterina). Los embriones son colocados cuidadosamente en un catéter en una cánula con la siguiente frecuencia: un pequeño volumen del medio, uno pequeño de aire, los embriones en el medio, otro pequeño volumen de aire y por ultimo un pequeño volumen de medio.

Se coloca la cánula en un catéter de teflón en el medio de la cavidad uterina por vía trascervical, se hace la inyección, se retira la cánula y luego de retirada se verifica su contenido para constatar que no han quedado embriones en su interior, si todo esta correcto, se da por finalizado el procedimiento. Hecha la transferencia, la mujer debe permanecer algunas horas en la misma posición.

Actualmente pueden ser transferidos, por este método, de tres a cuatro o aun más embriones, pero es de tener en cuenta que de transferirse mas de cuatro se corre el riesgo de un embarazo múltiple, no aconsejable para la salud física de la mujer, además de las innumerables contingencias socio-económicas para la pareja.

4.- Terminología jurídica aplicable:

En breve, se explicará cual será la terminología específica a utilizar en el presente trabajo, con respecto a la inseminación artificial.

La procreación artificial homóloga puede efectuarse entre pareja utilizando los gametos propios de la misma (intraconyugal) o utilizando elementos vitales de donantes -terceros ajenos a la pareja- (extraconyugal o impropiamente denominada fecundación artificial heteróloga).

El sistema utilizado puede tratarse de la simple inseminación artificial (fertilización incorpórea) o fecundación artificial (fertilización extracorporea o in vitro con transferencia posterior de los embriones obtenidos).

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