Psiquis e hipertensión arterial.

Introducción:

Entre los mecanismos fisiopatogénicos que influyen en la hipertensión arterial (HA), los aspectos emocionales han despertado interés durante décadas, a pesar de lo cual, se los ha investigado con menor profundidad que otros (neurotransmisores, hormonas, etc.). Desde que Franz Alexander, a fines de la década del 30 expuso su hipótesis de que la inhibición crónica de la agresividad jugaba un rol causal en la hipertensión, este concepto no ha sido probado definitivamente ni rechazo

Entre 1939 y 1997, se publicaron 200 artículos relacionados con la presión arterial en la revista Psychosomatic Medicine¹, de los cuales el 90% se ocuparon de la hipertensión. En ellos se ha puesto especial énfasis en el rol de los afectos y de las emociones en la historia natural de esta entidad. Asimismo, se ha estudiado la forma en que diversos estímulos situacionales (englobados bajo el concepto de "stress") pueden elevar en forma aguda la presión arterial. Los mecanismos conductales subyacentes y las estrategias para eliminarlos, no han sido aún explicados en su totalidad y constituyen un campo potencialmente fértil para futuras investigaciones.

Enfermos orgánicos y funcionales: una distinción anacrónica

Debido o la resistencia que genera en el médico todo lo relacionado con lo psicológico, producto de una formación marcadamente organicista, tenemos la tendencia a clasificar a los enfermos en "orgánicos" y "funcionales". Los primeros son considerados "enfermos en serio", merecedores de respeto, esfuerzo y dedicación, mientras que a los segundos se los suele soportar con una mezcla de resignación, fastidio y desprecio. Esta división falaz ha sido el germen de la aparición de las medicinas alternativas, a las cuales recurren los pacientes al no sentirse contenidos en nuestra medicina tradiciona

En pro de recuperar el papel perdido, es necesario que los médicos comprendamos algunos conceptos básicos, a saber:

1.- El conjunto de fenómenos denominado "Psiquis" constituye la expresión subjetiva del más alto nivel de complejidad de la información, la cual es objetivamente un orden peculiar del contínuo materia-energía.

2.- Toda modificación psíquica se traduce en otra biológica y viceversa.

3.- Todos los enfermos son al mismo tiempo "orgánicos", "funcionales" y "psicosomáticos"

4.- La relación médico-paciente, en tanto modifica siempre la información, nunca es inocua: es terapéutica o iatrogénica.

Es decir que el médico se ve enfrentado a un dilema ético: transforma la relación en una técnica psicoterapéutica o influye desfavorablemente en la evolución del paciente.²

Alexitimia e hipertensión:

Se denomina alexitimia al rasgo caracteropático por el cual el individuo se encuentra imposibilitado para percibir la información del mundo exterior e incluso de la que proviene del propio cuerpo como molestia subjetiva (dolor, mareo, parestesia, angustia) o como cambio anatómico o fisiológico (tumor, mancha, nicturia, etc.). Este individuo presentará el perfil clásicamente denominado "psicosomático". Su contrapartida es la hipocondría, en la cual el sujeto percibe los datos fisiológicos con la magnitud de los patológicos y a partir de esta alucinación construye una nosología delirante.²

Jula y col.³ estudiaron 237 hipertensos de ambos sexos comparándolos con 146 normotensos para evaluar si el distress psicológico, la expresión de la agresividad y la alexitimia se asociaban con hipertensión y si las posibles asociaciones eran independientes de la ingesta de sodio y alcohol, el índice de masa corporal (IMC) y la actividad física. Se utilizaron tres cuestionarios: el Brief Symptom Inventory (BSI-37), la versión de 31 items del Spielberg State-Trait Anger Expression Inventory (STAXI) y la Toronto Alexithymia Scale (TAS-26). En esta última escala, los scores fueron mayores en hombres y mujeres hipertensos que en los controles (p<0.001). No hubo diferencias entre grupos en cuanto a síntomas de distress psicológico como ansiedad, depresión y hostilidad ni tampoco en cuanto la expresión de la agresividad. En análisis de regresión multivariada, la mayor edad, el sexo masculino, la elevada ingesta de sodio, la escasa actividad física y la alexitimia estuvieron independiente y muy significativamente asociadas con la hipertensión (p<0.01 para sexo masculino y p<0.0001 para las otras variables. Se concluyó que la alexitimia, es decir la incapacidad para experimentar y expresar las emociones se asocia con la elevación de la presión arterial independientemente de la ingesta de sodio y alcohol, el IMC, y la actividad física.

La percepción de síntomas físicos y su relación con el estado de ánimo ha sido estudiada en relación con la adherencia de los pacientes al tratamiento antihipertensivo. Se ha sugerido que la ausencia de síntomas específicos en los pacientes hipertensos atenúa la motivación para tomar los medicamentos. Brondolo y col.⁴ diseñaron un estudio para evaluar la relación entre la percepción de síntomas, la capacidad de predecir la propia presión y la presión efectivamente medida con esfigmomanómetro. Los resultados revelaron que algunos individuos pueden ser capaces de estimar su presión arterial aunque la precisión de estas estimaciones es limitada. Estos sujetos también pudieron evaluar en forma relativamente adecuada la efectividad de distintas medicaciones en relación con el placebo. Si bien estos hallazgos pueden tener implicancias para las teorías de la representación mental de la enfermedad, no parece prudente estimular en los pacientes la creencia de que es posible una autoevaluación de la presión arterial en base a los síntomas percibidos.

Ansiedad, agresividad y riesgo cardiovascular:

La evidencia epidemiológica indica que la ansiedad crónica puede ser un factor de riesgo para el desarrollo de enfermedad coronaria. Esta relación podría basarse en: a) influencia en conductas de riesgo (p. ej. hábito de fumar), b) inducción de elevación de la presión arterial, c) desencadenamiento de eventos coronarios a través de arritmias, ruptura de placa, vasoespasmo coronario y trombosis. Por otra parte, la ansiedad se asocia con un control autonómico cardíaco anormal, lo cual puede implicar un riesgo aumentado de arritmias fatales. Kuzbansky y col.⁵ publicaron un detallado análisis de toda la evidencia existente en los aspectos epidemiológico, psicológico y experimental, especialmente en relación con los trabajos publicados entre 1980 y 1996. Este constituye, sin duda, un campo a investigar más profundamente en el futuro

En cuanto a la agresividad, tal como ya se ha destacado, se la considera desde hace décadas, importante para el desarrollo de hipertensión esencial. Sin embargo, los intentos para verificar esta hipótesis han resultado conflictivos. Recientemente, Everson y col.⁶ realizaron un seguimiento a cuatro años de 537 hombres normotensos en Finlandia oriental. La expresión de la agresividad fue evaluada por medio de la escala de Spielberg. Al cabo de los 4 años, 104 individuos (19.4%) desarrollaron hipertensión. Los análisis de regresión ajustados para edad revelaron una duplicación del riesgo de hipertensión en los sujetos que se encontraron en el tertilo superior de la escala. Los ajustes para IMC, consumo de tabaco y alcohol, actividad física e historia parental de hipertensión mostraron que estas variables tuvieron escaso impacto en los hallazgos. Se concluyó que el estilo de expresión de la agresividad, tanto interiorizada (Anger-in) como exteriorizada (Anger-out) se correlaciona con la aparición de hipertensión, independientemente de los factores de riesgo conocidos.

Stress e hipertensión:

El stress, concebido como la sensación de amenaza física o psíquica experimentada por el individuo en forma aguda o sostenida, puede provocar hipertensión a través de elevaciones tensionales repetidas determinadas por la estimulación adrenérgica y liberación de hormonas vasoconstrictoras. Diversos factores se correlacionan con este fenómeno como la hipertensión de guardapolvo blanco^7,8, la sobrecarga laboral, factores raciales, presiones del medio social y trastornos emocionales. Se ha demostrado que cuando los factores de riesgo cardiovascular conocidos, se relacionan con stress, el efecto sobre la presión arterial se multiplica. Buchholz y col.⁹ estudiaron la respuesta al stress mental en 16 voluntarios sanos con sensibilidad a la sal y en riesgo genéticamente determinado de desarrollar hipertensión. Encontraron que los niveles elevados de ansiedad e irritabilidad, así como la elevada respuesta presora al stress pueden jugar un rol en la patogenia de este modelo de hipertensión sal-sensible.

La personalidad tipo A, caracterizada por competitividad, autoexigencia, incapacidad de delegar, excesiva responsabilidad, etc., se encuentra más proclive a sufrir los efectos del stress. Clásicamente se la ha relacionado con un riesgo cardiovascular aumentado. Un reciente estudio japonés de Munakata y col.¹⁰ investigó la correlación entre este tipo de personalidad y la incidencia de hipertrofia ventricular izquierda (HVI) en la hipertensión esencial. Se estableció un score en base a un cuestionario standardizado y se determinó índice de masa ventricular izquierda por ecocardiografía en modo M, monitoreo ambulatorio de presión arterial (MAPA) y determinación de presión latido a latido con Finapres en pacientes en reposo y durante stress mental (cuenta regresiva). Se encontró que la personalidad tipo A predijo un aumento de la masa ventricular izquierda en hombres (p=0.018) pero no en mujeres, por lo cual en los hombres se la podría considerar un factor de riesgo independiente. Asimismo, este tipo de personalidad, juntamente con depresión y bajos niveles de bienestar y calidad de vida evaluados mediante cuestionarios standardizados, se correlacionó con la incidencia de infarto agudo de miocardio.¹¹

El stress laboral se ha relacionado también con mayor incidencia de hipertensión arterial y con mayor riesgo cardiovascular. Recientemente, un importante estudio llevado a cabo en Cornell Medical College, New York, por Schnall y col.¹² estudió 195 hombres con monitoreo ambulatorio de presión en dos oportunidades con tres años de diferencia y evaluando su nivel de stress laboral. Se establecieron cuatro grupos: a) sin stress laboral en ninguna de las oportunidades, b) con stress en ambas oportunidades y dos grupos intermedios. Se concluyó, luego de análisis de regresión controlando otros factores de riesgo conocidos que el grupo sometido a stress laboral sostenido tuvo mayores niveles de presión arterial en el segundo MAPA que cualquiera de los grupos intermedios y que los cambios en el nivel de stress laboral podían predecir cambios en la presión arterial. Esto sugeriría que podría existir un verdadero factor de riesgo ocupacional en la etiología de la hipertensión arterial. En un estudio de Baker y col.¹³ de Toronto University, no se encontró correlación entre stress laboral y matrimonial y masa ventricular izquierda. Sin embargo, el mismo grupo¹⁴ evaluó la cohesión matrimonial (evaluada a través de un cuestionario standardizado) en relación con la patente de presión arterial ambulatoria evaluada por MAPA. Se encontró que la menor cohesión correlacionó con mayor presión arterial nocturna (p=0.05) y con mayor presión diastólica de 24 horas (p<0.05). El 7.3% de los sujetos con muy bajos niveles de cohesión tuvieron aproximadamente 6 mm. de Hg. de elevación en todas las variables del MAPA, exceptuando la presión sistólica nocturna (p<0.05). Este estudio sugiere que los factores matrimoniales pueden jugar un rol en el sostenimiento de la presión arterial en la hipertensión temprana, como así también en la adherencia al tratamiento tanto en cuanto a las modificaciones del estilo de vida (restricciones dietéticas y tabaquismo) como al tratamiento farmacológico.^15,16,17

Otras situaciones generadoras de stress han sido igualmente vinculadas con un aumento de la incidencia de hipertensión arterial. Un reciente estudio de Shaw y col.¹⁸ evaluó si el stress generado en individuos que asistían a pacientes con enfermedad de Alzheimer (casos), era capaz de acelerar la aparición de cifras elevadas de presión arterial. Se compararon 144 esposos de pacientes con 47 controles. El 30% de los casos y el 33% de los controles recibían antihipertensivos al momento del ingreso al estudio. Se controló la presión arterial cada 6 meses durante 6 años y se encontró que el riesgo de desarrollar hipertensión borderline fue mayor en el grupo de casos que en el de controles. Esta diferencia fue estadísticamente significativa (p<0.05) luego de controlar otros factores como edad, sexo, nivel educacional, nivel socioeconómico, IMC y utilización de medicación antihipertensiva. Se concluyó que el stress crónico al que están sometidos estos individuos podría tener efectos adversos sobre la presión arterial. Picot y col.¹⁹ estudiaron la respuesta presora en mujeres de raza negra que cuidaban ancianos y encontraron que los bajos niveles de agresividad correlacionaron con aumento significativo de la presión arterial diastólica. Futuros estudios deberán determinar si estos niveles bajos de agresividad reflejan escasa percepción o supresión de la misma.

Otro aspecto relacionado con factores psíquicos estudiados en relación con la hipertensión ha sido un supuesto efecto beneficioso de la práctica y el compromiso religioso sobre la presión arterial. Levine y Vanderpool plantearon críticas metodológicas, epistemológicas y conceptuales en una revisión de la literatura relacionada con el tema. Un reciente estudio de Walsh en inmigrantes a Estados Unidos encuentra resultados en igual sentido aun considerando las objeciones de Levine y Vanderpool.²⁰

Se han desarrollado diversas técnicas no farmacológicas para reducir los efectos del stress, como meditación, biofeedback y terapia musical. El uso de dichas técnicas en el tratamiento de pacientes hipertensos ha mostrado en estudios controlados, efectos contradictorios.^21,22 En un grupo de afroamericanos se encontraron disminuciones significativas tanto de la presión sistólica como de la diastólica, pero otros trabajos no consiguieron demostrar efecto alguno del manejo del stress sobre la prevención de la hipertensión.^23,24 Por lo tanto, a la luz de la literatura actual, no se puede considerar en forma sistemática a estas técnicas para el tratamiento definitivo o preventivo de este cuadro. Sin embargo, la Canadian Hypertension Society, revisando en forma sistemática la literatura sobre el tema entre 1966 y 1997, llega a la conclusión de que la contribución del stress debe ser considerada en pacientes con hipertensión y que en aquellos en que dicho stress sea un elemento muy significativo, la intervención cognitivo-conductal puede jugar un rol terapéutico de mayor valor que las técnicas monocomponente del tipo relajación o biofeedback.²⁵

Aspectos socioeconómicos e hipertensión:

Es bien conocido que el bajo nivel socioeconómico se relaciona epidemiológicamente con mayor prevalencia y mayor severidad de la hipertensión y otros factores de riesgo cardiovascular. Esto también explica en buena medida las diferencias existentes en estos aspectos entre diferentes grupos étnicos y diferentes regiones geográficas. Las diferencias en el estilo de vida, el stress laboral crónico, como así también en el nivel educacional y en las posibilidades de acceso al control y tratamiento adecuados son la base de estos hallazgos.^26,27 El Sexto Informe del Joint National Committee plantea entre los desafíos que nos presenta el tercer milenio en cuanto al control de la hipertensión, corregir en la medida de lo posible estos aspectos.²⁸

Un estudio reciente demostró asimismo diferencias vinculadas con la raza y con el nivel socioeconómico en cuanto a la respuesta cardiovascular y la capacidad de recuperación frente a situaciones de stress experimental. Comparando 162 adolescentes negros con 110 blancos (edad media 13.5 +/- 2.6 años), los negros mostraron presiones sistólicas y diastólicas más altas y menor respuesta en la frecuencia cardíaca que los blancos (p<0.05). Asimismo, los blancos de mayor nivel socioeconómico tuvieron los niveles más bajos en la resistencia periférica total.²⁹

Conclusión:

La división entre enfermedades psíquicas y orgánicas no es admisible en la medicina actual, ya que toda modificación psíquica se traduce en otra biológica y viceversa. Los aspectos psicológicos juegan un rol indudable en la patogénesis de la hipertensión y diversos estudios han evidenciado que rasgos caracteropáticos como la alexitimia y la pobre expresión de la agresividad son factores de riesgo cardiovascular independientes. Asimismo, alteraciones situacionales como el stress (en especial laboral), la desadaptación matrimonial y el bajo nivel socioeconómico, favorecen el desarrollo y el agravamiento de la hipertensión. Si bien las intervenciones terapéuticas destinadas al manejo del stress como la meditación y el biofeedback han demostrado efectos poco significativos sobre la evolución de este cuadro, la psicoterapia cognitivo-conductal deberá considerarse una alternativa terapéutica más en aquellos individuos en los que los factores antedichos tengan a juicio del médico un papel trascendente. Sin duda éste es un campo fértil para futuras investigaciones y constituye uno de los aspectos fisiopatogénicos de la hipertensión en que tenemos más por aprender.

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