E. Muñoz
Psicólogo. Unidad de Psicobiología

Universidad Diego Portales 

El artículo  describe de manera sumaria las principales características de la Psicología del Dolor; revisa la epistemología de esta especialidad, el proceso psicodiagnóstico y aspectos generales de la

Terapéutica. Se discute finalmente el estado actual y las perspectivas de desarrollo.

Curar rara vez

Aliviar frecuentemente

Reconfortar siempre

Proverbio Chino S.XVI

Esta disciplina se define como un campo de especialización de la Psicología que aplica los principios, los instrumentos y las técnicas y en general todos los conocimientos científicos desarrollados por ésta para conocer y explicar, evaluar y diagnosticar, tratar y modificar la presencia de factores psicosociales en el síndrome de cronificación, sea éste oncológico o no oncológico.

Por síndrome de cronificación entenderemos la presencia actual de una constelación de factores psicosociales que definen el cuadro de dolor crónico: numerosos síntomas y signos-de distinta naturaleza- transforman a esta experiencia sensorial y emocional desagradable, asociada o no a un daño y descrita en

términos de éste (IASP, 1986), en una entidad nosológica independiente del resto de la patología. La Psicología del Dolor entonces, posee en tanto disciplina científica, su propio objeto, principios, métodos y técnicas.

En cuanto a los principios y supuestos básicos, la definición especifica que éstos han de ser científicos, indicando con ello que aunque ésta constituye más una disciplina aplicada que una ciencia básica, los conocimientos en que se fundamenta deben ser derivados científicamente. La Psicología del Dolor es una ciencia dedicada al estudio del comportamiento humano doloroso en las distintas dimensiones que éste puede tener y a la aplicación práctica, positiva e inmediata de este conocimiento para modificar los factores psicosociales cronificadores y aquellos identificados como recursos.  Estos factores estarán a su vez, configurados por una constelación de indicadores sensoriales, cognitivos, emocionales, conductuales y espirituales.

Se trata de un saber orientado a la solución; excluye de su análisis y acción, toda referencia a modelos, ejes, dimensiones o rasgos estables del sujeto, previos o predisponentes. Ellos serán objeto de la Psicología Clínica y de la Psiquiatría y constituirán otros datos aportados por el Equipo Multidisciplinario al proceso psicodiagnóstico. La Psicología del Dolor, centrada en la persona y su síndrome cronificador, utilizará en consecuencia sólo los datos actuales del paciente. La naturaleza del dolor crónico, como experiencia multidimensional y compleja sufrirá importantes variaciones durante su etiopatogenia, curso y desenlace, dependerá en gran medida de los tratamientos que el paciente reciba (farmacológicos y no farmacológicos), de las modificaciones en su entorno y fundamentalmente del procesamiento perceptual, cognitivo, emocional, conductual y espiritual de dolor y sufrimiento que el paciente viva y comunique.

Esta naturaleza dinámica y flexibe determina la construcción de instrumentos, el proceso psicodiagnóstico y la selección de técnicas disponibles de la Psicología. El síndrome de cronificación, como su nombre lo indica, cursa en el tiempo; el peso específico de los factores cronificadores tendrá una importante variabilidad, la evaluación será permanente y el ajuste de los procedimientos será en función de los objetivos y en el menor tiempo posible. La multitud de tratamientos previos, la eventual inminencia de la invalidez o la muerte, el deterioro físico, psicológico, social y espiritual, entre otros motivos, exige a esta disciplina celeridad, eficiencia y coordinación permanente. El trabajo del psicólogo del dolor se integra en el objetivo general del equipo y procura la utilización de un lenguaje común que facilite la comunicación. Diseña en colaboración y colabora en la ejecución de las estrategias para modificar el curso cronificador. Es un trabajo interdisciplinario por lo que debe informar y ser informado de los avances en la mejoría del cuadro.

3.1. Antecedentes

El panorama de continuo crecimiento de la Psicología del Dolor tiene como determinante el cambio que en las últimas décadas ha experimentado el concepto de dolor. Desde la formulación de la teoría de la Compuerta (Melzack y Wall, 1965) se distinguen las dimensiones sensoriales, afectivas y evaluativas del

dolor, cada una correspondiendo a niveles anatómicos y funcionales diferentes del sistema nervioso y procesando información específica y determinada de la experiencia de dolor.

Loeser (1980) por su parte, distinguirá cuatro niveles esenciales de la experiencia dolorosa, con el fin de aclarar términos utilizados de manera común y en algunos casos indiscriminada unificando así un lenguaje común alrededor del estudio del dolor. De este modo, diferencia entre nocicepción (energía térmica, mecánica y química potencialmente destructiva tisular que actúa sobre los nociceptores), dolor (experiencia sensorial provocada por la percepción de la nocicepción), sufrimiento (respuesta afectiva negativa, generada en los centros nerviosos superiores por el dolor y otras situaciones) y conductas de dolor (conductas generadas por el individuo, habitualmente consideradas indicativas de presencia de dolor).

icely Saunders, a través del concepto Dolor Total (Saunders, 1978) integrará dolor y sufrimiento.

3.2. Modelo Multidimensional para el Estudio y Tratamiento del Síndrome de Cronificación

El desarrollo del concepto Dolor Crónico, gracias a la investigación y a la experiencia clínica, nos permite afirmar hoy que se trata de una experiencia multidimensional y compleja de un individuo global en un contexto y tiempo determinados. El objetivo general de la Psicología del Dolor será entonces, en coordinación y colaboración con el equipo multidisciplinar, modificar los factores psicosociales presentes en el Síndrome de Cronificación interviniendo directamente sobre sus indicadores.

Las Dimensiones Psicosociales de Dolor son constructos que permiten ordenar la información ofrecida por el paciente y determinar cuál o cuáles dimensiones están más o menos comprometidas en el proceso de cronificación y cuáles no. Las menos comprometidas se transformarán en recursos potenciales, las más, en factores cronificadores.

3.3. Dimensiones y Factores Psicosociales

3.3.1. La dimensión Sensorial-Discriminativa (S-D) identifica, evalúa, valora y modifica todos aquellos factores relacionados con la percepción subjetiva de la espacialidad y temporalidad del dolor.

FACTORES SENSORIALES-DISCRIMINATIVOS

FACTORES MOTIVACIONALES-AFECTIVOS

De todas las dimensiones, los recursos y cronificadores cognitivos parecen tener un importante peso en el Síndrome (Lackner, Carosella y Feuerstein, 1996; Goldenberg y cols, 1995 ; Nicassio, Schoenfeld-Smith, Radojevic y Schuman, 1995).

FACTORES COGNITIVO-EVALUATIVOS

Las conductas de dolor pueden definirse como los métodos por los cuales el dolor o la enfermedad es comunicado a los otros. La dimensión asimismo identifica, evalúa, valora y modifica aquellas relaciones significativas y cotidianas del paciente asociadas a conductas y síntomas de dolor.

FACTORES CONDUCTUALES-RELACIONALES

Identifica, evalúa, valora y modifica los factores más significativos del sufrimiento a causa del dolor. La Psicología del Dolor lo define como un sentimiento aflictivo, psicológico y espiritual, limitante y trascendente, una vivencia psíquica que genera distintas inquietudes metafísicas (Pizzi, Muñoz, Fuller, 2001).

FACTORES ESPIRITUALES-EXISTENCIALES

El proceso psicodiagnóstico en Psicología del Dolor tiene como objetivo identificar, evaluar, analizar y categorizar los distintos factores psicosociales presentes en el síndrome de cronificación, correlacionar su acción y discriminar el peso específico de ellos, a través de sus indicadores. Todo factor debe ser operacionalizado y cuantificado. Esto hará posible diagnósticos temporales y guiará el diseño de planes terapéuticos eficaces. Es un proceso dinámico y flexible, de retroalimentación permanente.

Se conceptualiza como el Mapa General Previo de Dolor. Cada uno de los profesionales del equipo ofrece a la red de evaluación y diagnóstico sus indicadores. Esta evaluación general inicial del equipo pone en movimiento un proceso de características singulares:

Debido a la naturaleza del síndrome (su cronificación) se establecen plazos a proiri para el cumplimiento de los objetivos; en general, éstos no debería exceder los seis meses. Es un proceso multi e interdisciplinario que considera cuatro ejes dinámicos  y temporales puestos en la imagen de una espiral: se trata de modificar tantos factores como sea posible, reduciendo el grado de cronificación hasta lograr que el  paciente sea dado de alta dentro de los tiempos acordados por el equipo. El alta significará el retorno a su domicilio (el equipo visitará coordinado con la familia) o significará la reinserción familiar, laboral y social del paciente.

Esta evaluación inicial o mapa general previo tiene por objetivo recoger información relevante de la biografía, historia médica, psicológica y social del paciente. Puede ser realizada por cualquier profesional capacitado de la Unidad y constituye un instrumento común de recepción. Posibilita la derivación interna, detectando de manera precoz qué dimensiones se encuentran más comprometidas y evita sobrecargar al paciente con búsqueda de información aislada y generalmente repetida. Puede entenderse también como la ficha biopsicosocial, la cual idealmente debe estar digitalizada. Durante el proceso, constituirá el referente común de evolución.

VALORACION  BIOPSICOSOCIAL

Deben ser herramientas dinámicas, de aplicación breve y sus resultados cuantificables. Todos y cada uno de ellos serán construidos en función del síndrome de cronificación. En cada apartado se mencionan los ejemplos más significativos.

INSTRUMENTOS PSICOLÓGICOS

Recogen información general de los factores psicosociales, con la profundidad suficiente para determinar que dimensión (es) está (n) cronificando y cuáles se conservan como recursos potenciales.

CUESTIONARIOS MULTIDIMENSIONALES

Detectan fundamentalmente la dimensión sensorial-discriminativa y existen numerosas versiones. Las escalas en general presentan buena correlación (Reading, A. y Cox, D. 1979). Gracias a ellas es posible cuantificar la experiencia dolorosa, ofreciendo al profesional y al paciente un indicador confiable en el tratamiento y evolución. Los mapas discriminan con relativa exactitud localización y tipo de dolor.

 ESCALAS Y MAPAS

Determinado el peso específico de cada factor y en función de la gravedad de su incidencia, se aplican inventarios para profundizar el estudio de él o los factores más significativos. Estos deben ser construidos en función de síntomas y conductas de dolor. Actualmente se utilizan instrumentos generales.

INVENTARIOS

Se utilizan principalmente para recoger información sobre la evolución temporal del dolor y para determinar el nivel de actividad. Se aplican antes y después de los tratamientos (Penzo, 1989).

AUTORREGISTROS Y OBSERVACIÓN

Consisten en la identificación y caracterización de las dimensiones y factores psicosociales de dolor, determinando el peso específico y la correlación entre ellos. No constituyen un diagnóstico en el sentido habitual del término; son mapas parciales de evolución. Gracias al ejercicio de esta función de evaluación y diagnóstico permanente, el psicólogo del dolor formulará planes terapéuticos breves, estratégicos y eficaces. Los informes estarán redactados en términos comprensibles para el Equipo y para el paciente.

INFORMES PSICOLÓGICOS

El principio fundamental consiste en aplicar la o las técnicas más precisas para los factores identificados en la evaluación (sean éstos cronificadores o recursos). Se utilizan actualmente un gran número de técnicas y procedimientos de intervención, que han resultado de los conocimientos adquiridos en la práctica clínica, de la psicología y de las ciencias afines. El tratamiento supone intervenciones clínicas con el objeto de modificar la presencia de los factores psicosociales. La duración del tratamiento debe ser lo más breve posible y orientada por criterios de eficacia. Las reevaluaciones indicarán el avance del paciente, la eficiencia de las técnicas empleadas y la dirección de la terapia. En cuanto al formato de las sesiones, éstas se guiarán por los factores de mayor peso cronificador y por la utilización estratégica de los recursos preservados en el paciente. Los objetivos del tratamiento deben concretarse en la solución del problema específico de dolor sin proponerse intervenciones  en niveles propios de la Psicología Clínica.

TÉCNICAS PSICOLÓGICAS

La investigación del psicólogo del dolor en el marco de la Algología tiene importancia, al menos por las tres siguientes razones: permite evaluar críticamente la ingente cantidad de investigaciones que de continuo se publican, para discriminar posibles nuevos aportes y determinar qué procedimientos de evaluación e intervención terapéutica sean más adecuados para los pacientes. Es también una condición para evaluar la efectividad de su propio trabajo, de modo que se eviten prácticas espúreas clínicamente sostenidas por la inercia y se promueva una mejor actuación profesional. Finalmente, constituye una dotación facultativa con la que se contribuye al trabajo en equipo, en contextos multi e interdisciplinarios (Unidades de Dolor y Cuidados Paliativos) donde ya se espera esta destreza por parte del psicólogo.

La construcción y validación de instrumentos y el desarrollo de técnicas y procedimientos eficaces, constituyen los retos más actuales y significativos. Este esfuerzo sin embargo, debe ser sostenido por una epistemología sólida y clara: el psicólogo del dolor y sus recursos (teóricos, metodológicos y técnicos) están puestos al servicio de la evolución de la persona y su síndrome y dependen estratégicamente del objetivo general del Equipo.

El desarrollo de la Psicología del Dolor,  en los próximos años dependerá entonces, no sólo de la investigación y la práctica clínica; su validación como especialidad en los equipos multidisciplinarios exige sin duda este cambio epistemológico.