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LAS
ANOREXIAS Y LA REGULACIÓN OBSESIVA archivo del portal de recursos
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Patricia
Cordella
Prof. Aux. Dpto. de
Psiquiatría P. Universidad Católica de Chile.
Universidad Católica
de Chile
RESUMEN
La restricción en la ingesta de
alimentos es la causa de la baja de peso en las anorexias. Se instala un sistema
de regulación que recuerda el modo obsesivo de tratar la pulsión. Se reconoce
que la necesidad de alimento se encuentra entre el hambre y el apetito. Es
decir entre lo más biológico del organismo y lo mas social del deseo.
Se describe el modo de operar de una
organización obsesiva pulsional reconociendo que ésta puede constituir un
mecanismo, un rasgo de personalidad, un trastorno de personalidad o una
enfermedad. Independiente del modo de presentación la paciente la integrará
como principal forma de control .
Se utilizan en el análisis los conceptos clásicos
originarios y tradicionales del campo de lo obsesivo para su comprensión y se
postula que estos mecanismos son útiles para la comprensión e intervención
terapéutica de dichos trastornos.
OBSESSIVE ORGANIZATION IN ANOREXIA
NERVOSA
ABSTRACT
The food restriction is the loss
weight ethiology in the anorexic disease. For this purpose it will install
obsession psychological mechanism to regulate and to deal with the oral anal and
genital drive. The food necessity is between the appetite and the hunger
therefore between the organic biological need and the desire need.
It will be described the obsessive drive
psychological organization. This is a psychological way for thinness present
will be presented like a defensive style, an obsessive personality feature, an
obsessive personality disorders or an obsessive-compulsive disease.
We postulated that these feature is crucial to
the restrictive food ingestion and the anorectic patient used it’s to reach the
thinness aim.
Traditional
psychoanalytic concept to describe a psychological obsessive model will be
useful in understanding this phenomenon.
Dejar de ingerir alimentos como un modo de regular
la imagen corporal corresponde a una conducta normal de seres humanos insertos
en una cultura que valora la silueta como parte de los ideales estéticos y de
autocuidado. ¿Qué hace que algunos la extremen hasta llevarla a riesgo de
muerte?.
Los trastornos de la
alimentación, las anorexias (Caparrós 1997), reconocidos como una patología de
curso y pronóstico particular suceden en diferentes edades y estructuras de
personalidad. Caracteres obsesivos, narcisistas, dependientes y limítrofes han
sido reconocidos como posibles constantes en poblaciones de pacientes en terapia
( Selvini 1987)
Siendo posible en
diferentes etapas de la vida, es frecuente que sucedan al inicio de la
adolescencia los síntomas que terminan por consolidar la patología restrictiva (
imc >17.5 ; amenorrea por 3 ciclos; alteración de la imagen corporal ; temor
a subir de peso) . De restrictiva puede pasar a ser bulímica o quedar como
cuadro mixto en el curso de la patología y el desarrollo. Esto hace pensar que
“las anorexias” corresponden a cuadros donde el comer , el cuidado y las
relaciones familiares manifiestan su disarmonía en las conductas de
restricción y o vómitos de alimentos.
Nos
interesa en este escrito describir cómo la organización pulsional obsesiva
puede ser utilizada en los períodos restrictivos de las anorexias y cómo el
fracaso de esta organización obsesiva hace caer en el descontrol la ingesta de
alimentos. Lo obsesivo podrá seguir diversos cursos : hacer síntomas
transitorios independientes del comer , mantenerse como rasgo en la
personalidad o entronizarse como estructura de personalidad.
LO OBSESIVO EN LOS TAL
En forma normal la vida pulsional es administrada tanto
por un sistema de organización obsesiva como por el de una organización
histérica. Ambos son polos de una institución psíquica normal ( Capella 1996).
Conviene decir qué entenderemos por pulsión , la biología que nunca será
satisfecha aunque siempre insistirá. Un concepto que queda a medio camino entre
la necesidad de la biología orgánica y la necesidad del deseo como propuesta
del entorno social.
Sin embargo existirán
ciertos períodos durante la vida en que uno de los polos tome la hegemonía en
función de alcanzar objetivos exigentes propuestos como deseables.
Uno de esos períodos sensibles para el desacople
de estos polos es la entrada a la adolescencia, es decir la elaboración de la
pubertad (Bloss 1986). Se tratará la mayor parte del tiempo de una niña
(frecuencia de estos trastorno 9:1 mujeres: hombres) que decidirá, como parte
de la nueva administración de su cuerpo regular la ingesta para lograr la
silueta que espera se torne deseable según los modelos vigentes para su tiempo,
o encuentre el peso propuesto por el médico o participe en esta nueva aventura
con sus antes compañeras de juego. Así la sexualidad, el deseo de pertenencia o
las indicaciones médicas caen en un mandato de regulación. Para lograrlo será
necesario echar a andar mecanismos de restricción, inhibición, normativa. Esta
organización traerá al primer plano la constelación obsesiva, funcional para
estos fines.
Dependiendo de la carga
pulsional con la cual ha llegado al mundo y de el curso que ha seguido la
pulsión en función de la historia y de los eventos traumáticos que le ha tocado
vivir, esta tarea puede llegar a buen puerto, logrando su objetivo y manteniendo
la salud, o puede derivar en un sistema patológico: insistente, repetitivo,
rígido, independiente del objetivo inicial, que se consolidará como regulador
de la ingesta.
Además entrarán a la
escena como eficientes reguladores las imágenes ideales del yo, que en este
período comienzan a distanciarse de aquellas de los padres, y los sistemas
superyoicos de sanción, culpa, vergüenza que pondrán en tensión la escena de la
autoimagen de modo que el logro de la inhibición conectará con sensaciones de
poder y la aceptación del alimento con fracaso y baja en la autoestima.
Un Trastorno de alimentación es una patología
transnosográfica y transestructural, de modo que tiene muchos modos de
presentación aunque todas las pacientes puedan compartir la alteración de la
imagen corporal, los temores de subir de peso y las alteraciones somáticas en el
curso de esta patología. Aunque el DSMIV diferencia entre anorexia, bulimia y
otros cuadros se presume se trataría de una misma patología con
manifestaciones conductuales consecutivas o mixtas. (Vandereycken, 1991)
Una paciente con trastorno de alimentación
utilizará estos mecanismos obsesivos de control de diferentes modos. Algunas
limitarán su uso a los alimentos, otras los trasladan hacia los ejercicios,
los estudios, los amigos, los objetos, los pensamientos llegando incluso a
hacerse síntomas de un síndrome obsesivo compulsivo o parte de un trastorno
obsesivo compulsivo de clínica habitual.. De modo que la relación que se
establece entre la constelación obsesiva y los trastornos de alimentación podría
entenderse como:
a. Organización obsesiva
al servicio de una baja de peso limitada: trastorno de alimentación utilizando
la organización obsesiva
b. Organización
obsesiva generalizada: trastorno de alimentación mas un Trastorno Obsesivo
Compulsivo ( TOC) transitorio
a. Con
tendencia a la angustia; b. con tendencia a la depresión.
c. Organización obsesiva sintomática con TOC
d. Organización obsesiva como modo preferente de
la personalidad : trastorno de alimentación en trastorno de personalidad
obsesiva
La organización obsesiva puede aparecer como un
modo de:
a. Organización Preferente :
siendo elegida por su eficiencia en el manejo del control tanto del trastorno de
alimentación como de otros espacios vitales.
b. Organización Suplementaria: sumándose a otros elementos
de tipo psicótico o impulsivo que estén sustentando el trastorno de
alimentación.
c. Organización Alternativa
: se usa en ciertos contextos emocionales , pero puede ser suplantada por
organizaciones más histéricas o narcisistas
d. Organización Funcional : utilizada solo para el logro de
la reducción de ingesta
Cerca de un 25% de
las pacientes con trastorno de alimentación (Yager 2000 ) cumplirán con los
criterios de síndrome obsesivo compulsivo según el DSMIV. La población de
pacientes que nos ocupará es aquella que aloja un trastorno de alimentación
dentro de una organización pulsional obsesiva. Esto puesto que es aquí donde
podremos observar con mayor claridad el funcionamiento de un sistema obsesivo en
el control de la ingesta . Asunto que aparece esencial en el trastorno de
alimentación llamado restrictivo y que según hemos detallado corresponde con la
esencia de la voluntad : el control.
Cuando el trastorno de alimentación se aloja en esta
organización obsesiva hay mayores probabilidades que el dolor psíquico se fije
dentro de una estructura rígida, dura, resistente, estable y obstinada.
LO OBSESIVO SE ORGANIZA EN EL COMER ¿Ser o
comer?
El acto de comer es una conducta
que queda entre el campo pulsional y el simbólico. Comparte así las
características del aparato mental que integra los aspectos derivados de las
necesidades del organismo con aquellas derivadas del deseo, más cerca del
discurso social.
Los reguladores de este
acto serán tanto el ideal del yo como el superyo. El ideal del yo es una
construcción cercana a la cultura donde se desarrolla este organismo y el
sistema superyoico es el ejercicio de la inhibición y la restricción en pos de
un objetivo. De este modo ideal del yo y superyo pueden mantener una relación de
colaboración.
En lo pulsional el juego
entre la pulsión de vida y la pulsión de muerte darán las energías necesarias
para el impulso y el freno del impulso, cualquiera que este sea.
1-LO PULSIONAL: La energía que busca descargar
la tensión que la impulsa ( Laplanche 1971), no siendo completamente instintual
ni completamente cultural , puede ser entendida como la herencia filogenética
humana ; dispuesta a ser transformada y fragmentada desde la historia de cada
individuo particular. Mas allá de lo instintual , una dimensión biocultural ,
referente de las no satisfacciones parciales. Para Freud las pulsiones serán
orales, anales y genitales , mientras que Lacan las distinguirá en orales,
anales, escópicas (mirar) e invocantes (oír) Toda pulsión , se dice, quedará
conectada con la dimensión del deseo. El instinto buscará su objetivo que es
satisfacerse y la pulsión es el camino (Evans 1997) .Así en el comer, la
pulsión , como la entendió Freud ,tiene una fuente ( el hambre), un motor,
movimiento o energía ( el deseo de comer) un objeto (el alimento) y un fin ( la
saciedad). En los trastornos de alimentación habría un continuo rodear el
objeto sin alcanzar el fin. Las pacientes realizan distintos actos que teniendo
relación con los alimentos no son comer. El hambre que es la necesidad pondría
en acción el movimiento hacia el alimento , sin embargo diversos dispositivos
intermedios distraerían este movimiento hacia pensamientos o acciones que no
consumarían la demanda de alimento en el comer. La paciente ,en vez de comer,
fantasea con comida, se la prepara a la familia, colecciona recetas, estudia
nutrición. Pareciera que el goce se obtiene de este circulo del deseo que
termina en lograr no desear aquello que se desea, la afánisis (Nasio, 1996)
.No comer, no pesar, no decir, no existir , al fin, acercarían la organización a
la pulsión de muerte. Sin embargo, no parece que la pulsión de vida y muerte
puedan ser vistas como opuestos sino como parte del mismo proceso de vida que
requiere tanto del movimiento de la construcción como el de deconstrucción ;
tanto de la acción como de la pasividad; tanto la conexión como la desconexión;
La inmovilidad y el movimiento. La pulsión de muerte se haría presente en la
organización obsesiva ,entonces a través de la inhibición del acto. Varios
mecanismos se desarrollarían para lograr que actos tan importantes como comer
sean bloqueados. Uno de ellos es la duda .Un pseudomovimiento de balancín
dejaría a la paciente en perpetua vacilación. No poder decidir , dudar y
posponer son modos que adquiere esta pulsión de estaticidad. La duda acerca de
la cantidad , el peso, la limpieza, la preparación , o las calorías de los
alimentos pueden objetar la ingesta . Es tanta la angustia que se genera en
torno a la pregunta ¿ puedo comer esto? que se requiere la asistencia de otro
confiable ,ya sea por su profesión ( nutrióloga) o por su amor ( la madre) que
tome la decisión por ella y le resuelva el dilema. Igual asunto sucede con la
pregunta ¿soy gorda o soy flaca? Que podrá ser enunciada mil veces a la madre,
las amigas o algún hermano que se la permita. Una pregunta obsesiva que parece
no poder responderse. Como si se buscara objetividad, razón en la sinrazón . La
duda de la imagen es parte del síntoma obsesivo. Poner en duda : la imagen, el
peso, la cantidad de alimentos que debe ingerir, el valor de sí, la eficiencia,
la solidez de la familia, la coherencia de sí misma. Ponerse en duda ,eso es lo
obsesivo de la organización pulsional que usa los aspectos pasivos para
atenazar los activos de la pulsión de vida .
Basada en la descripción freudiana de la organización
básica de la neurosis obsesiva “..El contenido principal de su padecer son unos
temores....además de impulsos...prohibiciones a dichos impulsos...” pag127) Un
caso de neurosis obsesiva). Lo obsesivo habita en el conflicto no resuelto entre
el deseo y el temor que este deseo se cumpla. El deseo de comer y el temor a
engordar será tramitado en las distintas pulsiones parciales. Las pulsiones se
manifiestan a través de acciones, es decir de verbos . Las acciones surgen desde
el cuerpo y tienen a su vez representación simbólica .Esta suele mostrar la
ambivalencia característica de lo obsesivo con un desplazamiento de los
verbos corporales a las relaciones vinculares y a la relación con los alimentos
, siendo unas isomórficas de otras. Es decir, cada pulsión tendrá
manifestaciones propias de los órganos implicados en ella, como veremos a
continuación.
La pulsión oral : esta
pulsión se ejerce a través de los movimientos de : chupar, incorporar, triturar,
desgarrar, moler, transformar , contener, romper/ligar. El Instinto tendría como
objetivo comer: la demanda , inscrita en lo biológico como hambre, busca la
satisfacción por la sobrevivencia. El hipotálamo tendría funciones en la
homeostasis del apetito, regulando hambre , saciedad e incluso calidad de la
ingesta (Halmi 2000). La pulsión oral , en cambio, haría un camino que no
siempre alcanza el alimento como objetivo. Es posible tender hacia la
satisfacción para no encontrarla . Hacer del objeto de la pulsión un objeto de
deseo. Y hacer del objeto, un objeto del no deseo. En la anorexia se pondría en
acción un rodeo oral que sostendría activa la pulsión sin satisfacer el
instinto. De este modo la relación que la paciente anoréxica tendría con la
pulsión oral está siempre presente por la constante insatisfacción. Incluso
presente desde el hambre que es la pura necesidad orgánica. No es fácil separar
en la pulsión oral qué porción de la pulsión es de vida y cuál de muerte. La
relación que se establece con los alimentos lleva ambas tendencias para lograr
satisfacerla. Comer es agredir para vivir. Desgarrar, triturar , fragmentar y
destruir para incorporar y desarrollar. En la paciente con trastorno de
alimentación es aquello de incorporar alimentos lo que genera el temor que
llega a extremos de angustia . La anoréxica no rechaza sino que reduce la
ingesta (Selvini 1997) , es decir controla la cantidad y la calidad haciendo que
la pulsión oral consiga su objetivo en parte . En los momentos bulímicos de la
enfermedad en cambio, acepta y expulsa por la boca condensando en un solo
lugar del sistema digestivo funciones que el cuerpo ha disociado . El cuerpo
acepta por la boca y expulsa por el ano. En los momentos bulímicos la boca se
analiza. La boca es tratada como un esfínter que expulsa o que retiene . Y
podemos ver cómo esta zona del cuerpo que tiene tanto funciones en el habla como
en el comer puede ser clausurada para ambas funciones . Con el característico
“no sé” se clausura el habla y con la característica oposición ,el comer. La
boca destruye primero aquello que va a incorporar. Fragmentar, perder la
totalidad del alimento, serán funciones fisiológicas necesarias que sin embargo
son mantenidas a raya en sus formas simbólicas cuando lo agresivo no es
concebido en el ideal del yo. El temor a ser desmenuzada, desparramada,
derrumbada, deconstruida o destruida es una fantasía en sí o proyectada en la
relación diádica con la madre . El alimento a su vez será movido con todos estos
verbos en el plato :la comida se revuelve en el plato , se desmenuza, se
fragmenta, se excluye, se desparrama, se bota, se hace nada.
El aspecto agresivo de la pulsión permitirá regular la
distancia y la angustia de fusión con mayor intensidad cuanto más sea la mora
adolescente con su autonomía. Frente a este conflicto surge el control como un
acto de defensa, de negociación como una zona de acuerdo , que sin embargo en
los trastornos de alimentación constituye una zona de restricción del deseo.
Tanta puede ser la restricción y tan fuerte la pulsión que se puede producir una
inversión de modo que ya el deseo de comer sea el deseo de no desear comer. Y el
no comer sea la gratificación de la pulsión. Esto hace pensar que lo que en un
inicio era un deseo de ser hermosa pasa a constituirse en un modo de regular las
relaciones familiares. Restringiendo más de la cuenta , la adolescente pondrá en
cuestión el cuidado parental y descubrirá tanto la fragilidad de la familia
como la suya . Las inseguridades, los duelos parentales y conyugales se
presentan , como en una crisis, con intensidad suficiente como para que ella
decida preservar cualquier deseo propio a costa de una inmolación ofrecida para
la unión familiar. “El amor no ha podido extinguir al odio, sino solo forzarlo a
lo inconsciente; y en lo inconsciente , protegido del influjo de la conciencia
que pudiera cancelarlo, es capaz de conservarse y aún de crecer” (Freud, 1908 Un
caso de neurosis obsesiva pag186)
Diariamente se ocupa mucho tiempo en asuntos
relacionados con esta pulsión oral . Fantasías de bacanales, temores de ser
invadida, contaminada, inflada, engordada por los alimentos ; temores a
enfrentar el plato de comida, deseos de alimentar a otros conforman parte de
los circuitos en los cuales esta pulsión se despliega. Por otra parte la
incapacidad de alimentarse por si misma despierta en la madre sus propios
circuitos pulsionales orales-maternales activándole el cuidado
regresivo.
La pulsión anal: Se ejerce a
través de los verbos: retener, expulsar, excluir separar, apartar eliminar. Esto
remite al verbo “producir “ y al pronombre “mi” . “Yo produzco esta mugre /
regalo desde/ en mi cuerpo” el logro “mi” tiene que ver con la separación que
se produce entre algo que ,estaba dentro y ahora está afuera ,y salió de mi
cuerpo. En su función de “cerrar” la paciente tratará la boca como un ano.
Cerrar la boca a los alimentos y las palabras. Por desplazamiento , los
alimentos pueden ser tratados como excremento y vivenciados como sucios ,
grasosos, contaminados y así utilizar el asco como defensa al deseo de ingesta.
Las palabras que escenifican los conflictos serán tratadas de igual forma : son
temidas y serán calladas . Los afectos derivados de la agresión son tan
persecutorios como los alimentos y generan grandes montos de angustia..
Es frecuente que las pacientes con trastorno de
alimentación presenten síntomas de constipación, que en parte pueden deberse a
la disminución de la motilidad intestinal y en parte a la retención activa que
se hace de materia fecal, como si siguiera activo este erotismo a fuerza de
querer controlarlo. El temor que entra en conflicto con soltar el intestino es
el de ensuciar, embarrar, manchar que puestos en lo simbólico se alían con la
sensación de inadecuación, de escasa valía,( Gabbard 2000) de “ser cacho” que
las pacientes de organización mas obsesiva relatan en su subjetividad. El orden
, la pulcritud , el asco causan la impresión de ser formaciones reactivas contra
lo sucio y perturbador, lo que no debe pertenecer al cuerpo ( El carácter anal
1908)
Existe un enlace entre lo anal
agresivo y lo sádico . Una relación entre el cortar de lo anal y un temor a
eliminar, excorporar, desembarazarse , que leído desde lo simbólico aparece como
un temor a eliminar ( matar) un objeto. “me da tanta rabia que quisiera matarla”
está en lugar de “ separemos nuestros cuerpos, fisiologías , subjetividades para
obtener autonomía” . La función cortar, separar, excluir de lo anal puede
producir angustia en sistemas diádicos fusionados, primitivos. En las
organizaciones obsesivas lo sádico con su polo masoquista aparece como expresión
del superyo , que es una estructura que regularía paradójicamente en forma
sádica el sadismo . El hombre de las ratas internaliza sádicamente la
normativa paterna en forma de una duda torturante “soy un buen hombre o un
criminal” En la anorexia el comer entendido desde relaciones de dominación/
sumisión diría “Si como, me someto, si me someto, soy nada “.En este sistema
relacional comer por amenaza o seducción no quiebra la organización obsesiva que
sustenta la conducta. El temor a eliminar se va desplazando hasta el deseo de
eliminarse y borrarse que sienten constantemente las pacientes con trastorno de
alimentación. Temor que se presenta en la baja de ingesta ( que parece buscar
levitar sobre la materia y ser solo un yo sin cuerpo ) y en los atracones, donde
se elicita un estado de conciencia focalizado que borra todo excepto el objeto
comida que hay que devorar hasta que duela.
La pulsión genital : Se ejerce en relación a otro, no
tiene el carácter autoerótico de la anteriores y se encuentra inhibida en las
organizaciones obsesivas de los trastornos de alimentación. Llegar a lo genital
supone un desarrollo que hace posible el acceso de otro a los equilibrios
emocionales, afectivos. En la organización obsesiva de los TAL las pulsiones
pregenitales se encuentran activadas por la patología del comer de modo que lo
genital no adquiere el carácter organizador que se espera en la adolescencia.
Concitar este tipo de organización sería un logro terapéutico.
2-LO SIMBOLICO Las pulsiones serán tramitadas, es decir
reprimidas, suplantadas, puestas en esfuerzo de desalojo en el orden simbólico.
Se domeñará la pulsión a fuerza de símbolos. Lo obsesivo es un sistema que
permite sitiar, acorralar, ordenar lo pulsional con la razón, la lógica. Así lo
obsesivo transcurre en la superficie de lo racional / irracional tomando de lo
irracional su pasión y de los racional su herramienta de expresión. Lo obsesivo
tiene un lenguaje similar al consciente. “No contiene el salto anímico de la
inervación somática –la conversión de la histeria-que no es posible acompañar
conceptualmente ...el lenguaje de la neurosis obsesiva ...es un dialecto del
lenguaje histérico“ ( Freud Un caso de neurosis obsesiva 1908).
El orden lógico de lo simbólico deconstruirá lo
instintual transformando un organismo biológico en un organismo humano de una
cultura dada .Lo simbólico aliena radicalmente a los seres humanos de lo dado
natural ( Evans 1997) Lo simbólico estará relacionado con la pulsión de muerte,
pues tiende a fijar restricciones a lo vivo, a desconectarlo, alienarlo para
incluirlo en un orden común. Lo simbólico en la postmodernidad está sustituyendo
el logocentrismo por el iconocentrismo (Debray1992 ). En la identificación
femenina participarán intensamente las imágenes producidas por los medios como
simulacros de ser . Se ha cambiado la imagen corporal por la experiencia
corporal .Modelos fotográficos o cinematográficos en posturas y gestos de
desafío, de erotismo, de fragilidad , de poder, desposeídos de la intención que
los genera. Este “pseudeismo” puede pasar inadvertido y presentarse al ideal del
yo como modelo a ser alcanzado. Someter la fisiología hasta hacerla “imagen”
es una tarea imposible ,que de todos modos, la paciente encarga al superyo.
Esta instancia inhibitoria intensificará sus normas y sus castigos hasta jugar
con la vida en el desafío. Quedará así organizado lo obsesivo como sistema
inicialmente eficiente que termina por enmarañarlo todo excepto la decisión
obsesiva de la paciente de bajar de peso. En las últimas fases de la patología
la idea obsesiva de bajar de peso parece constituir el lugar desde donde se
organiza todo el psiquismo de la paciente hasta semejar un cuadro de pobreza
vivencial psícótica . En ese sentido lo vivo tenderá , paradójicamente, a lo
inorgánico y alcanzará el más allá del principio del placer ( Freud 1925) con
su aparataje lógico. A tanto puede llegar que se construya el delirio de pensar
que se puede prescindir del cuerpo como forma de vida o como forma de muerte. La
tarea terapéutica: ni foto, ni cineto, persona, mujer. La lógica que utiliza la
organización obsesiva es subsidiaria al objetivo de inhibir el acto y el impulso
de modo que utiliza formas destinadas a lograrlo. Llamaremos obsesiva la
formulación de un pensamiento que se presenta de forma repetitiva y persiste,
sin que el individuo pueda apartarlo de su mente. El pensamiento obsesivo puede
adoptar diferentes formas:
a. La duda y la
ambivalencia: el péndulo La gran estrategia obsesiva para atenazar el impulso y
el acto es la duda. ¿Soy flaca, soy gorda? ¿Cómo mucho o como poco? ¿ Me
aceptan o me rechazan?¿ soy buena, soy mala? Hay la búsqueda de un absoluto : Lo
justo, lo hermoso, lo bueno. Como si quisiera escapar de la ambivalencia que ha
provocado la dicotomía cartesiana de un razonar positivista y moderno. El
razonar obsesivo es logocéntrico , categorial, jerarquizante, excluyente,
discreto en el manejo de las palabras. El pendular del pensamiento que oscila
entre dos opuestos: amor/ odio; ternura/ agresión ;vida / muerte ; gorda / flaca
; alimento permitido/ alimento prohibido. Este síntoma hizo nominarlo a Fabret
“locura de duda”. La imposibilidad de elegir genera angustia y la angustia
necesidad de adscribirse a un modelo en el cual no haya nada que elegir. Las
dietas ordenan , aseguran y dejan sin posibilidad de elegir. Por eso una dieta
será seguida con adhesión y religiosidad cuanto mas obsesiva sea la organización
a la base .” así la parálisis de la decisión se difunde poco a poco por todo el
obrar de un ser humano” ( Freud 1908 Un caso de neurosis obsesiva pág
188)
Como se trata de una lógica que
intenta objetivar el valor de sí, los números cobran gran importancia de modo
que la cantidad de calorías , gramos o trozos pueden hegemonizar la vida. Lo
mismo sucede con el promedio de notas. Los números parecen evaluarla. ¿Cuán
cerca o lejos se encuentra del ideal de si misma ? la duda se despeja con estos
números y la duda se siembra, también cuando estos números deben hacerse
presente: en el control de peso, en la evaluación escolar.
La insistencia del “o” , la exclusión del “Y” como lógica.
Las cosas son o no son. O soy flaca o soy gorda o soy buena o soy mala. La
imposibilidad de aceptar la ambigüedad, la tendencia hacia, la fijan en el
movimiento pendular infinito.
b.- Manejo
del tiempo: hay una instalación del después como un aplazamiento , un mas allá
que podría solucionar , distinguir, seleccionar. Posponer multiplica la
cantidad de tiempo asignada a la decisión. La infinitud del tiempo se refleja
por ejemplo en cómo el hombre de las ratas sigue presentando a su padre del cual
nos enteramos después que está muerto. Un tiempo alargado que la anoréctica usa
para saltarse comidas. “ha situado los castigos no sólo en la temporalidad, sino
en la eternidad, en el mas allá”( Freud pág. 135 Un caso de neurosis obsesiva
)
c. Buscar coherencia: Ordenar a través
de los principios del cogito y la moral. Principios que instalan la
institucionalidad del ser. La restricción incluida en el discurso desde el
inicio de la civilidad .Una lógica del disimulo donde lo pulsional queda
relegado al lugar de lo innombrable. La comida como vehículo de la relación
fuera -dentro se acerca a lo prohibido cuando revierte el hambre en saciedad y
la saciedad en angustia, la angustia de alejarse de la imagen ideal y quedar
puesta en el vacío . Los principios morales pueden organizar rituales más allá
de las comidas. La renuncia es un buen organizador conductual derivado de la
evitación pulsional.
d. Despojar el
afecto. Otro modo de vaciar la vivencia y dejar la representación desleída de
afecto. El afecto es lo que acerca a lo pulsional y éste es evitado por
incontrolable. El control es esencial para sostener una integración del tipo
obsesivo que desconectaría , desintegraría la experiencia . La anoréctica
utiliza este mecanismo obsesivo como una defensa a la dependencia que significa
la conexión emocional con su ambiente familiar que ha fallado en contenerla (
Winnicott 1974)
e. Lo mágico, animista
,infantil: Aspectos de omnipotencia , superstición y dudas. Creación de
mitología supersticiosa en torno al comer y los alimentos; por ejemplo, no se
puede dormir después de comer ; no se pueden juntar comidas; es imposible
cambiar un alimento por otro en la dieta; de la carne se selecciona aquello que
no tiene nervios. Los vegetales se comen con ciertas normas una parte primero
otra después y otra se deja. Creencia en presagios y premoniciones que intentan
controlar la ingesta. Crear compulsiones que anularían expectativas funestas (
como subir de peso) y hacerla religión al asentarse en axiomas que parecen
asegurar la inseguridad subjetiva.
f.
Repetir: pensamiento que crea cadenas de lógicas y cadenas de actos que pueden
ponerse en escena sin necesidad de volver a concatenarlos cada vez, sino hacer
uso de ellos automáticamente como sucede con los rituales de pensamientos “Soy
gorda, asquerosa, nadie me va a querer , mejor me quedo en casa” o en los
rituales para comer o asearse “No pude comer mas tarde porque había pasado la
hora de almuerzo y ya no correspondía” Mayor insistencia en el cambio , mayor
resistencia. (Firpo 2000). La paciente puede quedar prisionera de sus propios
rituales-compulsiones de alimentación , siendo el propio ritual una resistencia
a la sanidad. La compulsión es un acto que se realiza con frecuencia y de manera
repetitiva, a modo de ritual, con el fin de reducir la tensión emocional y
aliviar la ansiedad. En muchas ocasiones, los actos compulsivos son, en sí,
actos normales y habituales, como el hecho de lavarse las manos o de colocar en
orden los objetos que se hallan encima de una mesa, pero lo que los convierte en
compulsión es el hecho de presentarse de forma reiterada, con una frecuencia
anormal, y que sean vividos por el sujeto como algo cuya realización es
ineludible.
Los rituales serán utilizados
como un modo de huir de la falta ( falla, culpa por la falla) las críticas , la
angustia, el vacío, la depresión, la confusión. Negarse a comer también puede
transformarse en un rito que se repite para quedar a salvo de la culpa de
comer. Dar vueltas sobre el mismo asunto: ¿cuántas calorías, cuánto peso hoy,
cuántos abdominales alcancé a hacer? Termina siendo muy egodistónico y es
reconocido como síntoma. Esta defensa contra lo pulsional evolucionará en la
adolescencia “ Las funciones yoicas defensivas pueden con el tiempo perder su
naturaleza defensiva y convertirse en valiosas partes integrantes del patrimonio
del yo, cuya función es mas amplia que la defensiva original (Bloss
1996).
3-EL SUPERYO como instancia que
reglamenta y controla la ejecución de los mandatos e ideales utilizando el
displacer de la culpa , el asco, la vergüenza, la angustia como reguladores
esenciales del vivenciar y que serán luego utilizados para inhibir la pulsión
genital . En las mujeres el temor a la pérdida de amor sería un regulador de
género muy eficiente (Levinton 1999) En los trastorno de alimentación no es
solo la imagen corporal la que debe regular el hacer, sentir y pensar de la
paciente . Cuentan los atributos morales de bondad, entrega, sacrificio,
consideración a los demás , cuidado del hogar exaltados al punto de aparecer
como figuras de un cuidado obsesivo , santificante (Raimbault, 1989),
sacralizadas y denigrado a la vez. Cuidar y ser cuidada son dimensiones que
regula el superyo de modo que en ocasiones se preferirá cuidar y no asistir a la
culpa que genera el que otros la cuiden. La tiranización de este superyo no se
entiende necesariamente mirando al padre. Es a veces desde la línea materna que
se hereda la organización obsesiva. El sometimiento al superyo aseguraría el
logro. El goce logrado colinda con lo masoquista. También esta conducta se puede
generalizar mas allá de la conducta alimentaria por ejemplo dejar que las manos
estén dañadas por el frío y no querer usar crema para cuidarlas. La severidad
del superyo toma como foco el tema de la alimentación. Superyo como un sistema
protector , imperativo categórico, daría la coherencia a la identidad. Esta
conciencia critica y exagerada será usada tanto en sí mismo como en los demás.
Trabajar, lograr ( peso, notas ) febrilmente parece justificar la existencia.
La culpa sería el sistema regulador de las dudas( Gabbar 2000), las preguntas
hechas al derecho de vivir.
El control
tiene un soporte biológico y otro racional. El biológico utiliza lo
enteroceptivo como el asco, la plenitud gástrica, el dolor abdominal
postprandial y la lasitud postprandial como displacer evitable . El sistema
sería capaz de alucinar propioceptivamente el volumen del cuerpo de modo de
hacer sentir a la niña inflada en partes o totalmente . Habrían también
alucinaciones visuales : verse gruesa, abultada o grasosa. El soporte racional
lo daría el uso de la lógica a ultranza. La creación de un código personal
“código ético, ascético y estético” .
4-EL IDEAL DELYO : Durante la adolescencia colabora con
los aspectos progresivos de la individuación. En la organización obsesiva el
ideal tiene relación con el orden ,el ahorro y la pertinacia ( voluntad) (
Freud1908) Cuando en una organización obsesiva ingresa el trastorno de
alimentación a lo clásicamente descrito, se sumará la perfección en la imagen,
la eficiencia y lo familiar. El ideal parece rezar “Buena alumna, buena niña,
buena familia ( unida y feliz) y buena facha “. La prepuber habría encarnado un
ideal parental ”niñita carente de agresividad, limpia, prolija , físicamente
atractiva, dispuesta a renunciar a las actividades sexuales” esta fantasía que
pudo ser compartida por la niña y sentida como fuente de poder ( control
obsesivo de la pulsión) se rompe con la llegada de la pubertad. Los padres se
tornan reminiscentes y le reclaman “ ¿por qué no eres como antes?” ...cuando nos
sentíamos tranquilos contigo y queridos por ti. La niña sintomática
intensificará la misma organización que lograba los deseos de los padres , pero
esta vez utiliza esta organización obsesiva en un objetivo propio : un ideal que
considera de su propiedad “ser flaca” y que defenderá con la vida . Habrá una
merma en su flexibilidad, espontaneidad y eficiencia. Más insistencia en que lo
abandone ( que coma y suba de peso ) más resistencia en fijar el control de sí
misma a través de su ideal. El ideal como vimos suele incluir valores familiares
como la unión y la armonía exenta de conflictos. El desleir afectivo defenderá
frente a la sobrecarga de afectos.
El
orden del aseo corporal , la escrupulosidad en los alimentos que se van a
ingerir , el cumplimiento de los deberes escolares y familiares. El ahorro puede
generalizarse de la paciente a la familia : sacar del carro del supermercado
la mercadería que la madre ha decidido comprar, disminuir el gasto en
calefacción, en vacaciones o esparcimiento independiente de los recursos
familiares. La pertinacia llega a la obstinación absurda : modos de servir la
mesa, modos de comer ciertos alimentos por ejemplo respetando los bordes o sólo
comer los bordes.
La sumisión al ideal del
yo y la frustración de no lograrlo recursa en el círculo obsesivo y la deja
presa de una organización que la excluye no sólo de la sanidad sino qué de la
especie, puesto que la infertiliza dejándola en amenorrea .
El ideal, por otra parte, otorga una autosuficiencia
narcisista que contrarresta la regresión a la díada materna como lugar de
aquietamiento esencial y simbiótico más cercano a lo oral, pulsión a la cual se
teme. El resultado de esta enfermedad es poner en conflicto la díada madre hija
y por tanto el triangulo que se ha creado entre dos adultos que se aman y un
niño que debe crecer.
CONCLUSIÓN
La vida pulsional se irá organizando durante el
desarrollo explorando los modos de adaptación más eficientes y oportunos,
integrando la energía orgánica con la restricción que ofrece la cultura donde se
despliega.
La vida pulsional al estilo
obsesivo organizará las dimensiones orales, anales y genitales tomando del acto
de comer aspectos que sustentarán esta organización.
El devenir que este pulsionar mantenga estará sostenido por
una suma de factores que dependen tanto de la organización biológica como de la
historia de relaciones que ha activado , sostenido o desalentado este tipo de
organización en la vida psíquica.
Las
pacientes con trastorno de alimentación utilizarían en beneficio a su objetivo
la organización pulsional obsesiva quedando algunas atrapadas , otras reforzadas
y otras frustradas de no poder sostenerla a perpetuo.
La organización obsesiva se caracterizará por dejar no
resolver el conflicto entre el deseo y la represión del mismo. La duda en el
peso, en la imagen, en el éxito inmovilizarán el desarrollo , el contacto con
otros, la planificación abierta a los cambios de la existencia , constituyendo
así un factor de riesgo en la rigidez.
Las
pulsiones orales, anales y genitales se expresarán tanto a través de actos
motores como de caminos simbólicos de estos actos que llevan a conductas mas
complejas. Incorporar en lo oral será restringido no solo a los alimentos sino
también a las personas. El control anal pasará a ser una estrechez afectiva
bajo el control no ya del ano sino del superyo y del ideal del yo quienes
imponen un registro regulador entre las grandes pulsiones de la vida y la
muerte.
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