Desensibilizacón Sistemática (DS)

Desensibilizacón Sistemática (DS)

Introducción.

Es una técnica dirigida fundamentalmente a, por un lado, reducir las respuestas de ansiedad y, por otro, a la vez eliminar las conductas motoras de evitación. Es una de las técnicas que más tempranamente se incorporó dentro de los procedimientos terapéuticos de Modificación de Conducta, Tradicionalmente se viene utilizando en los trastornos fóbicos (fobias específicas, social...).
El punto de partida de esta técnica es la consideración de que la aparición de determinadas situaciones, estímulos o personas genera de forma casi automática respuestas de ansiedad en algunas personas. Desde este punto de vista, la DS se plantea como un procedimiento que posibilita tambien de forma automática la aparición de respuestas incompatibes con la ansiedad. De esta manera se impide el desarrollo de la ansiedad y a la vez el que se pongan en marcha conductas de evitación.

Bases teóricas y experimentales.

A pesar de la eficacia demostrada por la DS hasta el momento actual no queda claro cuál/es son los procesos por los que se consiguen los resultados. No obstante, entre los procesos explicativos de actuación de la DS está el Principio de la Inhibición Recíproca (Wölpe, 1958). Según éste, los sujetos aprenden a sentir ansiedad ante la presencia de estímulos específicos mediante un proceso de condicionamiento clásico. Así, propuso que si se diera en el sujeto una respuesta incompatible con la ansiedad en presencia del estímulo evocador de la ansiedad se rompería el vínculo entre dicho estímulo y la respuesta de ansiedad. A este proceso de eliminación de la ansiead mediante alguna respuesta incompatible con la ansiedad lo denominó Inhibición Recíproca; para ello utilizó la relajación como respuesta incompatible con la ansiedad en la DS.
Esta técnica se sustenta sobre la base de 4 fenómenos o conceptos:
Respuestas incompatibles.
Jerarquía de estímulos.
Contracondicionamiento.
Generalización.
Respuestas incompatibles.
Se basa en la idea de que existen determinadas respuestas que no pueden darse a la vez, es decir, cuando aparece una de las respuestas se imposibilita que se de la otra, por ejemplo: soplar y sorber, tensar y distensar, estar despierto y dormido, estar relajado y ansioso...
Jerarquía de estímulos.
Se basa en la idea de que una situación, objeto o estímulo que produce una respuesta de ansiedad consta a su vez de una serie de estímulos que pueden organizarse de distintas formas con el fin de poder jerarquizarlos en función de sus capacidades para producir ansiedad, es decir, se puede hacer una escala de las distintas variaciones de una situación, objeto o estímulos desde la que apenas produce ansiedad a la que produce la máxima ansiedad. Por ejemplo: situación de encontrarse en un ascensor puede separase en varias situaciones referidas a la misma y jerarquizadas en cuanto a su capacidad de producir ansiedad, tales como: 1º pulsar el botón de llamada, 2º escuchar el sonido que indica que el ascensor está proximo, 3º ver cómo se abre las puertas,... 10º permanecer en el ascensor durante 2 minutos...
Contracondicionamiento.
Se basa en la idea de que al querer asociar una respuesta incompatible con la ansiedad a una situación que antes generaba ansiedad (por ejemplo con la relajación) para que la situación deje de provocar ansiedad será más fácil conseguir este contracondicionamento con variaciones de esa situación que apenas provoque ansiedad y no con aquellas que provoque un nivel de ansiedad muy elevado. Por ejemplo: en una persona con fobia a los saltamontes será más fácil asociar la relajación con la situación de ver un saltamontes pequeño y de lejos, que con la situación de tener el santamontes junto a las piernas y mirándole a la cara.
Generalización.
Se basa en la idea de que cuando se asocia una respuesta concreta a una determinada situación, esta asociación se generaliza tambien a las distintas variaciones de esta situación, tanto más cuanto más similares sean a la inicial. Por ejemplo: si se consigue la relajación en la situación de coger un perrito pequeño en los brazos se irá generalizando esta relajación a la situación de acariciar o coger un perro grande.
Desde una perspectiva cognitiva, en los últimos años se viene prestando una atención especial a los aspectos cognitivos en la base de la explicación de los fenómenos que están implicados en la DS, destacando entre otros:
El valor de la DS como estrategia de afrontamiento para hacer frente a las situaciones de ansiead y para poder controlarla (Goldfied y Goldfied, 1977).
La posible reestructuración de las cogniciones de los pacientes (Beck, 1976).
Cambios en el nivel de autoeficacia en la persona (Bandura, 1977).
La DS tambien funciona por las expectativas de mejoría del propio paciente (Emmelkamp, 1975).
A partir de estos conceptos básicos Wölpe (1958) desarrolló la técnica de la DS.
Desensibilización Sistemática.

Consideraciones básicas.

La DS es una técnica adecuada para quitar los miedos y las respuestas de ansiedad en aquellos casos en los que se den estímulos condicionados de ansiedad (fobias, por ejemplo), así como tambien en otros trastornos en los que haya un fondo de ansiedad (dentro de las disfunciones sexuales en la fobia a la penetración, por ejemplo).
Para que la DS sea eficaz se han de cumplir 2 requisitos:
Que el miedo y/o la ansiead sea irracional, es decir, que no exista objetivamente un peligro real claro.
Que el número de miedos o temores sea reducido, en concreto inferior a 4.
No se debe dar la presencia de un nivel de ansiedad generalizada alta. En trastornos tales como agorafobia, trastornos de pánico y el TOC, la DS no se muestra tan eficaz como las técnicas de exposición.

Procedimiento:

El procedimiento de la DS incluye 4 pasos:
Explicación de la técnica: Consiste en explicar al paciente y hacerle comprender la estrategia a utilizar y los principios de la eficacia de la técnica Incluye los siguientes aspectos:
Explicación de la lógica y funcionamiento de la técnica.
Explicación de la importancia de su práctica en cada fase de la técnica.
Necesidad de practicar la relajación en casa para aprender correctamente la DS.
Conveniencia de la creación de una jerarquía adecuada.
Importancia de la consecución de imágenes mentales reales y concretas.
Entrenamiento en relajación: La relajación es el procedimiento que se utiliza como respuesta incompatible con la ansiedad en la DS. El procedimiento más utilizado es la RMP, aunque tambien se pueden utilizar otras como es el entrenamiento autógeno (EA) y el entrenamiento con biofeedback.
Duración aproximada del entrenamiento unas 4-6 sesiones.
Construcción de la jeraquía: Una jerarquía de ansiedad es una lista de estímulos (situaciones o escenas) generadoras de ansiedad que se ha de imaginar el paciente, referidas a un mismo tema y ordenadas según la intensidad de las respuestas de ansiedad que provocan en la persona.
Los elementos que componen la jerarquía de ansiedad han de responder a las siguientes características: que sean realistas, concretos, relevantes y que sean propuestos por la propia persona. Es decir, que los estímulos definidos por el paciente sean identificados como atemorizantes y que le puedan suceder (por ejemplo, en una persona claustrofóbica que se monte en un ascensor y se quede parado entre 2 plantas).
Al pedir al paciente que imagine el contenido de la escena tienen que estar claramente identificados los detalles a imaginar, por ejemplo: en una persona con miedo a los exámenes, un ítem poco concreto sería esperando a comenzar el examen. Sería más adecuado estando en el pasillo de la Facultad antes de entrar al aula del exámen con otros compañeros.
Se deben incluir estímulos significativos para el problema en cuestión, hayan sido o no experimentados por la propia persona. En este sentido, es frecuente que las personas con problemas de miedo y/o fobias hayan desarrollado conductas de evitación de forma que nunca o raras veces se hayan expuesto a las escenas temidas. Por ejemplo: miedo a montar en avión o hablar en público. En estos casos se ha de valorar el miedo producido por estas escenas e introducirlos dentro de la jerarquía.
La jerarquía y su ordenación ha de ser construida por el propio paciente, con la ayuda del terapéuta. No se ha de buscar una ordenación de los ítems según un criterio lógico, sino a criterio del paciente, puesto que una jerarquía que es válida para una persona, puede no serlo para otra, incluso aunque ambas tengan el mismo tipo de miedo.
Para evaluar el grado de ansiedad que produce cada situación se utilizan distintos tipos de escala:
USA: escalas de Unidades Subjetivas de Ansiedad. También conocidas como ESA (Escalas Subjetivas de Ansiedad). A la primera de ellas le puso el nombre Wölpe, y van del 0-100 (cuanto más alta la puntuación, más ansiedad).
Termómetro de miedo: es una escala que va del 1-10 (1 = más relajado, 10 = más miedo, más ansiedad).
Una jerarquía suele incluir entre 10-20 escenas, aunque puede incluir más. Por ejemplo: conducir el coche puede contener 12 items la jerarquía, mientras que permanecer sólo en casa, puede incluir 18. Es preciso elaborar una jerarquía para cada temor; en el caso de que la persona presente más de una fobia se tiende a construir una jerarquía para cada una de ellas. Las jerarquías pueden ser de 3 tipos:
Temáticas: las escenas se refieren a distintas situaciones de un mismo tema. Por ejemplo: miedo a examinarse: hablar del examente, oir hablar del examen...
Espacial/Temporal: las escenas están graduadas en función de la distancia al objeto temido, o de la cercanía/lejanía temporal.
Mixta: cuando las escenas combinan criterios temáticos y espacio-temporales.
Un procedimiento o estrategia para la construcción de la jerarquía consiste en entregar a la persona una ficha o tarjeta donde tendrá que describir la escena en la que haya experimentado o en la que imagina que experimentaría ansiedad, el nivel de ansiedad y el valor asignado. Tras la valoración de todas las fichas se hace la ordenación de la jerarquía.
La DS o la presentación de los Items: Una vez entrenada a la persona en relajación y se ha construido la jerarquía, se procede a presentar los items en imaginación mientras se está relajado. Se procede a la aplicación combinada de las respuestas de relajación versus respuestas de ansiedad. Durante los primeros minutos y antes de empezar con la jerarquía, el terapéuta induce al paciente al estado de relajación, y llegado a este estado el paciente levanta un dedo (hace una señal) señalando que ya está relajado.
1ª Sesión: Una vez relajado, el terapéuta procede a describir la 1ª escena de la jerarquía con la idea de que el paciente imagine intensamente la situación descrita (tiempo aproximado de 5-7 segundos). Si el paciente no señala con el dedo que el nivel de ansiedad es excesivo (aprosimadamente más de 25 USAs) se continúa presentando el mismo ítem dos veces consecutivas con un intervalo de tiempo algo superior (aproximadamente 10-15 segundos). Si el paciente sigue puntuando próximo a 0 USAs se pasará al ítem siguiente. Para algunos autores no se pasa al ítem siguiente mientras el paciente no alcance el valor de 0 USAs.
Durante el intervalo de presentacón del estímulo ansiógeno el terapéuta analiza la situación, ya que puede ocurrir, por un lado, que el terapéuta observe respuestas de ansiedad en el paciente (ejemplo, empieza a moverse, tienda a cerrar los puños, arruga la frente...). Si permanece unos instantes así, el terapéuta le pide que deje de imaginar la escena y que se relaje de nuevo. Pasados unos segundos le describe de nuevo la misma situación. Por otro lado, el paciente puede informar que la puntuación USAs denote un nivel de ansiedad elevado. En este caso, el terapéuta actuará de modo similar al caso anterior. Si persiste la ansiedad e incluso aumenta, el terapéuta interrumpe la escenificación para analizar conjuntamente las dificultades.
Cuando tras 3-4 presentaciones se siguen dando las mismas respuestas de ansiedad, resulta conveniente incluir un ítem intermedio.
El criterio para considerar que una escena está superada es la presentacón en imaginación de al menos 2 veces consecutivas sin producir ansiedad.
Pasado al 2º ítem se procede a realizar el mismo procedimiento con cada uno de los ítems, generalmente dentro de cada sesión se suelen trabajar entre 3-4 ítems, a excepción de la primera, en la que se suelen hacer 1-2 ítems. La duración de cada sesión suele tener entre 30-40 minutos y los últimos minutos de la sesión se dedican a la relajación para terminar con una sensación agradable e incompatible con la presencia de la respuesta de ansiedad.
2ª Sesión: A partir de la 2ª sesión, estas duran 60 minutos, 30-40 para aplicar la DS, los 10-20 primeros se dedican a comentar dudas, dificultades o problemas que hayan ido surgiendo durante la realización de las tareas para casa llevadas a cabo entre sesiones.
En primer lugar, se revisan las tareas que se han llevado a cabo fuera de la sesión, en el caso de que se puedan llevar a cabo. A continuación cada sesión de DS comenzará, tras haberse relajado el paciente, por el último ítem desensibilizado con éxito en la sesión anterior.
En cada sesión se presentarán de 3-4 ítems. Finalmente se comentará el desarrollo de la sesión y se establecerán en la medida de lo posible tareas para casa con el fin de generalizar lo aprendido durante la sesión a la vida real. El número total de sesiones estará en función del número de ítems propuestos, del número de jerarquías que se hayan realizado y de la evolución del paciente.
Variantes:

Variantes Técnicas:
DS Automatizada.
DS Autodirigida.
DS en Grupo.

Variantes con estímulos exteroceptivos:
DS en Vivo.
DS por Contacto.
DS Enriquecida.

Variantes de afrontamiento:
DS de Autocontrol.
DS de Autoinstrucciones.

Variantes Técnicas:
DS Automatizada: Aquí las instrucciones de relajación y las escenas de la jerarquía se graban en cintas de cassette. Este método resulta útil como método de apoyo para practicar en casa, y también en aquellos casos en que las sesiones han de espaciarse en el tiempo.
DS Autodirigida: Tambien se llama autoadministrado o autodesensibilazión sistemática. En este procedimiento es el propio paciente el que se aplica la técnica, utilizando el material facilitado por el terapéuta y siguiendo un ritmo marcado por él mismo.
DS en Grupo: Consiste en la aplicación del mismo procedimiento de la DS tradicional pero adaptado a la aplicación en un grupo de personas que presentan el mismo problema.
Variantes con estímulos exteroceptivos:
DS en Vivo: Los estímulos ansiógenos se presentan en forma real, no en imaginación. Ofrece la ventaja de que otorga mayores posibilidades de generalización de los logros adquiridos.
DS por Contacto: Aquí se combina el procedimiento de la DS con el modelado. Primero el terapéuta actúa como modelo exponiéndose a los estímulos ansiógenos y a continuación lo hace el paciente.
DS Enriquecida: Consiste en que se utilizan estímulos u objetos como diapositivas, fotografías, cassettes, etc... con el fin de que ayuden al paciente a imaginarse las situaciones o escenas de un modo más auténtico.
Variantes de afrontamiento:
DS de Autocontrol: Es un procedimiento desarrollado por Goldfied (1971). La base teórica que subyace consiste en que el paciente ha aprendido a reaccionar ante distintas situaciones poniéndose tenso o ansioso, y que por tanto el objetivo con la DS será ayudarle a enfrentarse a esas situaciones de forma más adaptativa, es decir, autocontrolandose.
Este procedimiento es similar al de la DS tradicional pero con algunas diferencias:
Con el entrenamiento en relajación se pretende que el paciente se centre en la identificación de las sensaciones o síntomas, y que esto le sirva como estímulos discriminativos para poner en práctica la relajación.
No se elabora una jerarquía como tal, sino que se incluye situaciones ansiógenas relacionadas con distintos problemas.
No se le dice al paciente que elimine la escena cuando comience a sentirse tenso, sino que deberá mantenerla y se relajará para intentar disminuir la ansiedad (se autocontrolará).
DS con Autoinstrucciones: Consiste en entrenar a la persona en autoinstrucciones de afrontamiento, es decir, frases tranquilizadoras como por ejemplo: "respira hondo, conserva la calma,..." para que le ayuden a afrontar la situación.
Ámbitos de Aplicación:
Sobre todo se utiliza en trastornos fóbicos, peto tambien en problemas con fondo de ansiedad.