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FACTORES PSICOSOCIALES DE RIESGO DE LA CONDUCTA SUICIDA archivo del portal de recursos
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Msc. Wilfredo Guibert Reyes
Especialista en Psicología de la Salud. Policlínico Docente"Reina".Máster en Psicología Clínica.
Dra. Eloísa R. Del Cueto de Inastrilla
Especialista de I Grado en Medicina General Integral. Policlínico Docente "Reina"
Se
realizó un estudio analítico del tipo casos y controles, con los
pacientes reportados como intento suicidia entre enero de 1998 y
diciembre de 1999, pertenecientes a los policlínicos "Reina" y "Van
Troi" de Centro Habana, con el objetivo de comparar las diferencias
entre ellos y personas supuestamente sanas con relación a factores
psicosociales esenciales de riesgo de la conducta suicida. Se
estudiaron 46 pacientes y 92 personas controles. Se les aplicó un
cuestionario de indicadores de riesgo diseñado al efecto, los
resultados se sometieron a análisis porcentual y al estadígrafo Odd
Ratio. Se concluyó que existen diferencias significativas entre las
personas supuestamente sanas y con intento suicida con relación a los
factores psicosociales estudiados, y se encontró que los factores:
sentimiento de desesperanza y culpa, depresión mayor, hostilidad,
impulsividad, antecedentes de intento suicida, ausencia de apoyo
familiar y social, y amenaza o proyecto suicida tienen relación
significativa de causalidad con la conducta suicida, mientras que el
factor antecedente de suicidio familiar no guarda relación de
causalidad con esta conducta. Recomendamos utilizar el cuestionario
aplicado como un instrumento diagnóstico de riesgo suicida.
An analytical case-control study was performed on patients who had been reported with attempted suicides from January 1998 to December 1999 in "Reina" and "Van Troi" polyclinics located in Centro Habana municipality. The objective was to compare them to supposedly healthy persons as to essential psychosocial risk factors of suicidal behavior. 46 patients and 92 controls were studied. They were administered a tailored-made questionnaire of risk indicators and the results were processed by percentage analysis and Odd ratio stadigraph. It was concluded that there are significant differences between supposedly healthy persons and persons with attempted suicide as to the studied psychosocial factors; additionally it was found that factors such as feelings of hopelessness and guilty, major depression, hostility, impulsiveness, history of attempted suicides, lack of family and social support and suicidal threats or projects are significantly related with suicidal behavior whereas history of family suicide has no causality relation with such a behavior. We recommend using the applied questionnaire as a diagnostic tool for suicidal risk.
Han
sido muchos los médicos, psicológicos y sociológicos que han dedicado
sus investigaciones al suicidio, presente siempre en la historia de la
humanidad, que se incrementa a escala mundial causando la pérdida de
aproximadamente un millón de vidas cada año, lo que equivale a una
muerte cada 40 segundos.
En el año 2000 la OMS hizo público que la tasa de suicidios mundial fue de 16 cada 100 000 habitantes.1
En nuestro continente el suicidio ha alcanzado proporciones epidémicas
durante los últimos decenios, convirtiéndose en una preocupación seria
en materia de salud pública.2
La
tasa de mortalidad por suicidio en Cuba se incrementó en los años 80
con niveles superiores a 20 por cada 100 000 habitantes, hasta los
primeros años de la década de los 90. A partir de 1996 se produce una
reducción de la tasa de mortalidad (Cuba. Ministerio de Salud Pública.
Temas de Estadísticas de Salud: mortalidad por suicidio y el intento
suicida en Cuba. Situación actual. La Habana: Dirección Nacional de
Estadísticas, mayo 2000).A pesar de ello, el suicidio es la cuarta
causa de muerte en el grupo de edad de 15-49 con una tasa de 17,6 por
100 000 habitantes. En el 2001 la tasa de suicidio de Cuba bajó a 14,7
x 100 000 habitantes (Cuba. Ministerio de Salud Pública.Situación de
salud de Cuba. Indicadores básicos 2001 no.6.La Habana:MINSAP-OPS/OMS,
2002.).
En análisis estadísticos realizados en el
municipio donde trabajamos, constatamos que en el período comprendido
entre 1993 y 1996 se registraron cifras significativas de muerte por
suicidio, mientras que de 1997 al 2000 se observa una disminución
gradual, hasta cerrar el año 2001 con una tasa de 4,5 por 100 000
habitantes (Dirección Municipal de Salud Centro Habana. Estadísticas
Municipales).
Si alarmantes son las cifras de suicidio
más lo son los intentos. Los investigadores afirman que a nivel mundial
por cada suicidio se realizan unos 10 intentos, calculándose que cada
día se efectúan unos 12 000 intentos suicidas en el mundo. La Dirección
Nacional de Estadísticas del MINSAP en Cuba reporta, aproximadamente 6
intentos por cada fallecido por suicidio.(Cuba. Ministerio de Salud
Pública. Temas de Estadísticas de Salud: Mortalidad por suicidio y el
intento suicida en Cuba).
La conducta suicida incluye
no solamente el suicidio, sino el intento suicida que generalmente se
entiende de dos maneras, cuando el sujeto realiza un acto de
autoagresión con amenaza de muerte, pero su intención final no era
quitarse la vida, y cuando fracasa en su intento de darse muerte una
vez realizado el acto.
En 1986, el grupo de trabajo sobre suicidio de la OMS3
estableció la definición de parasuicidio (o intento suicida) que
asumimos como un acto con una consecuencia no fatal, en la cual el
individuo realiza deliberadamente una conducta no habitual con amenaza
de muerte que, sin la intervención de otros, le causará auto daño, o
ingiere una sustancia superior a la dosis terapéutica generalmente
reconocida y cuyo objetivo es producir cambios que él o ella desea a
través de las consecuencias físicas y/o psíquicas reales o esperadas
cercanas a la muerte.
La aplicación del enfoque de
riesgo al estudio de la conducta suicida es uno de los pasos más
importantes en el conocimiento y prevención del suicidio que se ha
producido a escala mundial, pues los factores de riesgo pueden ser
causa o indicadores del comportamiento, pero su importancia radica en
que son observables o identificables antes de la ocurrencia de este, lo
cual nos permite anticipar una atención preventiva, adecuada y oportuna
a fin de evitar dicha conducta patológica.
Los
factores psicosociales de riesgo individuales que, de acuerdo con las
investigaciones científicas más actuales en concepción (Guibert W. El
suicidio. Análisis y enfrentamiento. TTR. Ciudad de La Habana, 1997) 4-8
son esenciales en la ocurrencia de un intento suicida son: presencia
generalizada de sentimientos de desesperanza y culpa, presencia de
depresión mayor, personas que han sobrevivido al intento suicida,
personas que han llamado la atención por presagiar o amenazar con el
suicidio (proyecto suicida), antecedentes familiares de suicidio o de
intento, personas sin apoyo social y familiar y presencia de
impulsividad o de ansiedad y hostilidad.
Con el presente trabajo pretendemos profundizar en la determinación de los factores de riesgo psicosocial que tienen mayor influencia causal en la conducta suicida que son, en nuestra opinión, los que predicen el problema con un mayor grado de probabilidad por su carácter psicosocial igual a la esencia del fenómeno en estudio.
Se
realizó un estudio analítico, retrospectivo de corte transversal tipo
caso-control. La muestra fue de 138 personas comprendidas en las edades
entre 12 y 85 años, formada por 46 que realizaron intento suicida en el
área de salud de los policlínicos Docentes "Reina" y "Van Troi", del
municipio Centro Habana en el período comprendido entre enero de 1998 y
diciembre de 1999, y un grupo control de 92 personas, aparentemente
sanas, que en los últimos 3 años no habían realizado intento suicida y
vivían en la misma área de salud. Con vistas a aumentar la validez de
nuestro estudio, se realizó la homogenización de la muestra en las
variables siguientes: sexo, edad (más menos 2 años), raza, escolaridad
y estado civil.
Para obtener la información se les
aplicó un cuestionario de indicadores de riesgo diseñado por los
autores (anexo), que fue validado por criterios de expertos, y aplicado
mediante visitas a los domicilios en condiciones de privacidad y
consentimiento informado de las personas estudiadas.
Este
cuestionario recoge variables epidemiológicas generales como: sexo,
edad, raza, estado civil y escolaridad, y variables indicadoras de los
factores psicosociales esenciales de riesgo de la conducta suicida como
son: desesperanza y culpa (ítems 1 y 9), depresión mayor (ítems 7 y
11), impulsividad (ítems 2 y 8), hostilidad (ítem 12), falta de apoyo
social y familiar (ítems 10 y 13), presagio, amenaza o proyecto suicida
(ítems 5 y 6), antecedentes de suicidio familiar (ítem 4) y antecedente
personal de intento suicida (ítem 2).
Las variables complejas fueron operacionalizadas de la manera siguiente:
Persona
sin apoyo social y familiar: Vivencia de soledad y de falta de apoyo
emocional con independencia de la convivencia con otras personas.
Sentimiento
de desesperanza y culpa: Este sentimiento comprende sensación de
imposibilidad absoluta de obtener una determinada cosa o de que ocurra
algo que pudiera cambiar la realidad existente, con pasividad del
sujeto.
Intento suicida previo: Haber realizado un
intento de matarse anterior al momento de la evaluación con el
cuestionario, aunque no haya sido registrado en las estadísticas
sanitarias.
Presagio, amenaza o proyecto suicida:
Sujeto que ha tenido y tiene deseos de matarse y ha presagiado,
amenazado y preparado planes concretos para hacer realidad sus ideas.
Impulsividad:
Vivencia del sujeto de no tener control de la intensidad de sus
emociones con desequilibrio entre sus procesos de excitación e
inhibición ante la tensión psíquica mantenida.
Hostilidad: Sentimientos de resentimientos hacia otros, producto de inhabilidad para expresar la agresión recibida.
Los
datos fueron procesados en una microcomputadora según el programa SPSS,
y a los mismos se les aplicó el análisis porcentual y el estadígrafo
odd ratio (OR) con un intervalo de confianza del 95 % para mostrar la
fuerza de asociación entre las variables estudiadas.
En
la tabla 1 se observó que el sexo femenino predominó entre los intentos
suicidas con un 60,8 % del total. En relación con la edad, el grupo más
afectado correspondió a las edades comprendidas entre 25 y 39 años con
un 41,3 % y se encontró un predominio de las personas de la raza
blanca, (58,69 %).
Tabla 1. Características sociodemográficas de la población estudiada
|
Variables sociodemográficas |
Casos % n= 46 | |
|
Sexo |
F |
60,86 |
|
M |
39,13 | |
|
Edad (en años) |
15-19 |
15,20 |
|
20-24 |
13,04 | |
|
25-39 |
41,30 | |
|
40-59 |
17,39 | |
|
60 y + |
13,04 | |
|
Raza |
Negra |
13,04 |
|
Mestiza |
28,26 | |
|
Blanca |
58,69 | |
|
Escolaridad |
Primaria |
17,39 |
|
Secundaria |
36,96 | |
|
Preuniversitaria |
41,30 | |
|
Universitaria |
4,35 | |
|
Estado civil |
Soltero |
56,52 |
|
Casado |
39,13 | |
|
Viudo |
4,35 | |
Fuente: Cuestionario.
Referente
a la escolaridad encontramos que el mayor por ciento de suicidio fue
entre los preuniversitarios (41,3 %), seguidos de cerca por los
graduados de secundaria con un 36,96 %. Los solteros son los que
realizan intentos suicidas más frecuentes con un 56,52 %.
Con relación a los factores psicosociales de riesgo esenciales para la conducta suicida, en la tabla 2 observamos que la desesperanza y la culpa son mayoritarias en los casos, (71,7 %) y el OR fue de 3,55. La depresión mayor es más frecuente en los casos estudiados, con un 73,91 % en contraste con los controles que la tienen en un 38,04 %, con un valor de OR de 13,03; y el factor de riesgo presagio, amenaza o elaboración de un proyecto suicida aparece en un 54,3 % de los casos estudiados, con un mientras que solo un 1 % de los controles tenían este antecedente con un OR de 64.
Tabla 2. Factores psicosociales de riesgo
|
Factores psicosociales de riesgo |
Comportamiento |
Casos |
Controles |
OR |
Intervalo de confianza al 95 % |
|
Desesperanza y culpa |
Presencia |
71,73 |
48,91 |
3,556 |
1,696 - 7,453 |
|
No presencia |
28,26 |
51,08 | |||
|
Depresión mayor |
Presencia |
73,91 |
38,04 |
13,031 |
5,585 - 30,405 |
|
No presencia |
26,08 |
61,96 | |||
|
Presagio, amenaza o proyecto suicida |
Presencia |
54,30 |
1,10 |
64,037 |
8,193 - 500,54 |
|
No presencia |
45,70 |
98,90 |
Fuente: Cuestionario.
En
la tabla 3 vemos que el factor falta de apoyo social y familiar está
presente en el 58,07 % de los controles, en contraste con el 27,2 % de
los casos y el valor del OR es de 3,808. La hostilidad está presente en
la mayoría de los casos (63 %), y no así en los controles (38 %) al
aplicar el OR el valor es de 2,778; y la impulsividad está presente en
el 65,2 % de los casos y el 36,96 % de los controles con un OR de 3,87.
Tabla 3. Factores psicosociales de riesgo
|
Factores psicosociales de riesgo |
Comportamiento |
Casos | Controles |
OR |
Intervalo de confianza al 95 % |
|
Ausencia de apoyo social |
Presencia |
58,07 |
27,20 |
|
|
|
No presencia |
41,30 |
72,80 |
3,808 |
1,807 - 8,025 | |
|
Sentimiento de hostilidad |
Presencia |
63 |
38 |
2,778 |
1,336 -5,775 |
|
No presencia |
37 |
62 | |||
|
Impulsividad |
Presencia |
65,20 |
36,96 |
3,875 |
1,836 - 8,180 |
|
No presencia |
34,80 |
63,04 |
Fuente: Cuestionario.
Al
analizar la tabla 4, podemos observar que el antecedente de suicidio
familiar está presente en el 30,4 % de los casos y el 21,7 % de los
controles con OR igual a 1,57 y límite inferior del intervalo de
confianza menor de cero, y que el antecedente de intento suicida previo
existe en un 88 % de los casos en comparación con solo el 6 % en los
controles con OR de 10,6.
Tabla 4. Factores psicosociales de riesgo
|
Factores psicosociales de riesgo |
Comportamiento |
Casos |
Controles |
OR |
Intervalo de confianza al 95 % |
|
Antecedente de suicidio familiar |
Presencia |
30,40 |
21,70 |
1,575 |
0,708 - 3,505 |
|
No presencia |
69,60 |
78,30 | |||
|
Intento suicida previo |
Presencia |
88 |
6 |
10,06 |
2,78 - 29,32 |
|
No presencia |
12 |
94 |
Fuente: Cuestionario.
Las
variables sociodemográficas se comportaron de forma similar a la
generalidad de los estudios epidemiológicos precedentes, tanto
nacionales como internacionales (Mesa G, Ochoa R, et al. Seguimiento de
una cohorte de intento suicida. La Habana: MINSAP, 1984. [Publicación
restringida] ). Así existen
factores socioculturales relacionados con el género y sus roles
sociales que tienen un comportamiento parecido en casi todas las
latitudes del planeta y que influyen en la postura de los varones de
acumular mayor carga física y psíquica sin pedir ayuda, y en las de la
hembras de pedir ayuda más rápido, muchas veces mediante el propio
intento suicida.
Específicamente en nuestro país, el
suicidio es la cuarta causa de muerte en el grupo de edades de 15 a 49
años, y en nuestro estudio el subgrupo que aporta un mayor por ciento
de intentos está en este intervalo. Consideramos que esto se debe a que
la vida del adulto joven que finaliza hacia los 39 años se caracteriza
por una revisión de los valores, logros, fracasos y vivencias mediante
el autoanálisis y el reexamen crítico de la propia personalidad. Así,
en este período acontecen momentos de crisis relacionadas con el
auto-análisis al plantearse el sujeto redimensionar su personalidad.11
La
raza no es en sí un factor predisponente para que un individuo lleve a
cabo una idea autoquírica, pero sí es portadora de una postura que
contiene creencias y actitudes con respecto a la vida y la muerte y que
influyen en el modo en que el individuo refleja la realidad y afronta
las problemáticas. Quizás las personas blancas están menos preparadas
en nuestro medio para los obstáculos o fracasos y las relaciones
afectivas al interior de su familia son más frías y hostiles, y la
agresividad psicológica le es más difícil socializarla, debido al
patrón sociocultural de inhibición reforzado por la sociedad. Muchos
investigadores 12,13 consideran el ser
soltero o sufrir divorcio o viudez reciente es una condición importante
para la conducta suicida, pues la vivencia de soledad y la falta de
apoyo son variables importantes en el desencadenamiento del proceso
suicida.
Analizando el comportamiento de los factores
psicosociales esenciales de riesgo de la conducta suicida vemos que la
desesperanza y la culpa tienen una asociación significativa de tipo
causal con la conducta suicida, haciendo 3 ½ veces más probable la
aparición de un intento suicida en la persona que la posee. La
desesperanza comprendida como la sensación de imposibilidad absoluta de
obtener una determinada cosa, o de que ocurra algo que pueda cambiar la
realidad existente, va generando impotencia y culpa por su destino que
conduce al abandono de la lucha por la vida. La sabiduría popular nos
dice que un individuo sin esperanza ya está vencido por la muerte.
Muchos
pacientes son capaces de soportar elevados niveles de dolor
psicológicos, si esperan algo importante en el futuro, pero los
suicidas potenciales más graves son lo que abrigan sentimientos de
impotencia y desesperanza, agotamiento, culpa y fracaso, y la sensación
de "ya no puedo más", lo cual resulta una combinación, en el sujeto, de
agitación y confusión facilitadora del acto de autodestrucción.
14,15
La
depresión nos traduce una relación significativa de causalidad con el
intento suicida al hacerlo 13 veces más probable, y se acompaña
generalmente de sentimientos de desesperanza; en los casos estudiados
ambos síntomas son muy frecuentes. Los individuos con depresión
generalmente tienen una baja autoestima y son atormentados por ideas de
muerte recurrente, que en muchos casos, llegan al suicidio cuando
aparece la desesperanza.
Beck
15
ha relacionado la "triada negativa" de la depresión con el suicidio,
basándose en que el pensamiento del individuo se deforma cuando se
encuentra dentro del proceso suicida, este adquiere una opinión
negativa de sí mismo, del futuro y del mundo. Sin embargo, Farberow
16 y Hendin17 están de acuerdo en que la depresión no es el sine qua non del suicidio, y la psicodinamia del suicidio necesita de otras variables no presentes en la depresión.
En
cualquier persona, el hecho de presagiar y tener elaborado un plan para
terminar con la vida nos indica que en esta persona se ha potenciado
una fuerte motivación hacia la muerte y el efecto de otros factores de
riesgo, y que se encuentra en el peldaño más cercano al intento
suicida, haciendo 64 veces más probable la ejecución del acto.
El
factor de riesgo ausencia de apoyo social y familiar tuvo una relación
significativa de causalidad con la conducta suicida. En nuestro
criterio esto se explica por dos mecanismos: en primer lugar, puede
reflejar la sensación del sujeto de que no es necesario, significativo
o útil dentro del grupo social en que se desenvuelve; y en segundo
lugar, con su aislamiento reduce las posibilidades de recibir apoyo y
de evitar la conducta suicida como solución. Debemos tener en cuenta
por otros estudios que el suicidio necesita apoyo social de tipo
emocional valorativo.18 El contacto humano posibilita amortiguar la tensión, la tristeza y aumenta el sentimiento de solidaridad.
Un
sujeto con hostilidad tiene según nuestro estudio 2,7 veces más
probablidad de realizar un intento suicida. La hostilidad aparece como
expresión de un aprendizaje incorrecto del manejo de la agresión
recibida, y es un fallo en la adaptación del individuo que se origina
cuando a una agresión recibida, no se le da una respuesta satisfactoria
desde la percepción del sujeto y este continúa rumiando el daño
percibido, ampliando su significado emocional y prolongándolo en el
tiempo.6
Cuando un
sujeto ha perdido el control sobre sus impulsos emocionales, su
vulnerabilidad para realizar un intento suicida aumenta
significativamente sobre todo en un ambiente de hostilidad .6,13
En general puede manifestarse por pérdida en el control del apetito,
del sueño, por conductas de las que el propio individuo se arrepiente y
por otros síntomas de ansiedad.
El intento suicida
previo de la persona es otro importante factor que hace 10 veces más
probable que esta realice un intento de autodestruirse, ya que una vez
que el individuo rompe las barreras que lo protegen del suicidio
intentándolo, es mucho más probable que lo repita; es como si perdiera
el miedo a autodañarse y tuviera más seguridad en el cómo hacerlo, de
hecho un elevado por ciento de las personas que sobreviven un intento
suicida lo repiten, y logran su propósito de morir en menos de un año.
Con
relación al factor antecedente de suicidio familiar, aunque se observa
mayor frecuencia en los casos, las diferencias entre estos dos grupos
no son tan marcadas, y al aplicarles el OR vemos que no hay asociación
significativa de tipo causal. Creemos que esto se debe a que este
factor actúa indirectamente generando procesos imitativos y mecanismos
de aprendizaje familiar no específicos del suicidio, además actualmente
las personas se educan en ámbitos sociales más amplios que el familiar
que influyen sobre los aprendizajes del individuo. Este resultado
difiere de los obtenidos en estudios internacionales previos. 7,9,13
Existen
diferencias significativas entre las personas con intento suicida y las
aparentemente sanas, con relación a los factores psicosociales de
riesgo esenciales de la conducta suicida que fueron investigados.
Los
factores psicosociales de riesgo esenciales: sentimiento de culpa y
desesperanza, depresión mayor, hostilidad, impulsividad, intento
suicida previo, ausencia de apoyo familiar y social, y presagio,
amenaza o elaboración de un proyecto suicida, tienen relación
significativa de tipo causal con la conducta suicida, mientras el
factor psicosocial de riesgo
antecedentes de suicidio familiar no tiene relación de causalidad con esta conducta.
Recomendamos
utilizar el cuestionario que aplicamos en nuestra investigación como un
instrumento diagnóstico de riesgo suicida en la prevención del
suicidio, realizándole las modificaciones pertinentes según los
expertos.
Anexo.
Cuestionario de indicadores de riesgo (CIR)
Nombre: _________________________Edad: _________________ Sexo: _______________
Escolaridad: _____________________________ Ocupación: __________________________
Estado Civil: ______________________________ Color de la piel: _____________________
Instrucción:
Analice cada pregunta y responda, con sinceridad, la alternativa que
más se aproxime a su situación real. Esto hará precisa la evaluación y
podremos ayudarlo mejor. GRACIAS.
1. ¿Se ha sentido atormentado, angustiado, desesperanzado con intensidad en estos últimos 8 meses?
Sí ______ No____
2. ¿Ha realizado intento suicida alguna vez en su vida?
Sí ______ No____
3. ¿Toda la vida he tenido dificultad para manejar la ira y una gran rapidez para estallar de furia?
Sí ______ No____
4. ¿En su familia alguien ha realizado un intento suicida?
Sí ______ No____
5. ¿Ha tenido ideas, fantasías o deseo de matarse o hacerse daño en este último año?
Sí ______ No____
6. ¿Alguna vez ha elaborado planes concretos para matarse en el último año?
Sí ____No ____
7. ¿Con frecuencia piensas que los demás estarían mejor sin usted?
Sí ______ No____
8. ¿Con frecuencia le dan impulsos emocionales?
Sí ______ No____
9. ¿Se siente desilusionado con su vida actual y con dificultades para cambiarla?
Sí ______ No____
10. ¿Se siente solo (a) y aislado (a) en los últimos tiempos?
Sí ______ No____
11. ¿Se ha sentido triste, sin deseo de nada y pesimista durante varios días más de una vez en este último año?
Sí ______ No____
12. ¿Se siente molesto por no responder con igual intensidad a
agresiones psicológicas y/o físicas que otras personas le hacen?
Sí ______ No____
13. ¿Tiene alguna persona con la cual analiza sus problemas íntimos,
sus conflictos y preocupaciones, al menos una vez al mes?
Sí ______ No____