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Pablo Ruiz Gallardo
Recopilación de apuntes de Anatomía Funcional de 1º: FCCAFD - Granada
Recuerda que estos apuntes son una mera referencia (pueden contener errores) y no están validados por el profesor.
Rafael Valdivia:
La extremidad distal de la tibia es una dilatación de la cresta tibial posterior abriéndose en un saliente interno denominado maleolo interno, que es muy facilmente palpable a través de la piel y que forma un fuerte saliente en la cara interna del tobillo.
En el lado contrario encontramos la extremidad distal del peroné, y entre ambos una zona articular más pequeña que la meseta tibial superior, horizontal, con una cresta en medio y dos carillas laterales a los lados de esa cresta.
La extremidad distal de la tibia se completa con una superficie articular acanalada, excavada, que aloja a parte de la extremidad distal del peroné.
La extremidad distal del peroné es más caudal, más grande y largo, hace más relieve y además es más posterior que el maleolo tibial. Este extremo se denomina maleolo peronéo y es bastante más saliente en el tercio posterior de la cara externa del tobillo.
Al igual que en la mano se organizan en tres regiones: el tarso, el metatarso y los dedos, pero no tienen la misma proporción. En una vista superior observamos cómo tiene una forma triangular irregular más o menos isósceles. Si del lado interno trazamos la mitad, en externo también y unimos ambas señales, el tarso ocupa toda la mitad posterior de la mitad del pie. El metatarso y dedos ocupan el resto de la superficie (mayor).
Como en el carpo, los huesos del tarso están organizados en hileras; y de arriba abajo se organizan de la siguiente manera: El primero es el astrágalo y en su misma hilera el calcáneo, y más hacia delante en una segunda hilera el hueso cuboides, el escafoides y tres cuñas o huesos cuneiformes.
a) Astrágalo: significa que tiene forma de caracol. Tiene un “cuerpo”, una “cabeza” y una “cuello”. La cabeza es anterior, pero no sagital, sino que forma un ángulo de 45º. Es prácticamente convexa en todo su contorno. Su parte más anterior que es la más extensa va a articularse con la cara posterior del escafoides y sin solución de continuidad se continúa por la parte inferior con una superficie articular para el calcáneo. Luego tiene una parte más estrecha, el cuello, y el cuerpo.
El cuerpo es distintos por las dos caras. En la cara externa tiene una gran superficie articular convexa en forma de “V” para el maleolo peronéo y que termina en un saliente en forma de pico. La cara interna, mucho más pequeña, tiene forma de coma horizontalizada, bastante recta y que va a articularse con el maleolo tibial.
Entre la superficie interna y la externa hay una superficie con forma de polea asimétrica más ancha por delante que por detrás, con un surco en medio y dos caras laterales que van a articularse con la tibia. La cola termina en dos apendices, uno interno y otro externo, y entre ambos suelen ir tendón que se dirige al pie. La cara inferior ocupa gran parte del cuerpo y es bastante sinuosa ya que por detrás es cóncava y por delante convexa. Tiene dos superficies articulares, una cóncava y otra convexa, que se continúan con la cabeza.
Se articula con el calcáneo (hueso del talón) que ...
b) El calcáneo: tiene las particularidades de ser el hueso más voluminoso del pie y de estar muy inclinado hacia arriba. De esta manera tan solo hace contacto con el suelo por un extremo [menor superficie à mayor presión].
Es como un paralelogramo en el que distinguimos una cara posterior que forma el prácticamente el talón, redondeada y donde se fija el talón de Aquiles. Luego dos apófisis bastante prominentes en el ángulo posteroinferior, una interna y otra externa, que son sobre las que nos apoyamos en el suelo.
Encontramos una cara interior algo excavada, suavemente cóncava y en su zona superior destaca un saliente con una gran cavidad inferior que le da al calcáneo aspecto de portaaviones (en corte frontal). Este saliente recibe el nombre de apófisis sustentacular del tarso (sustentáculum tali). En su cara exterior sobresale el vértice superior formando la apófisis mayor del calcáneo. La cara externa tiene una protusión en forma de gancho, con dos surcos, uno superior y otro inferior, que sirve para alojar a los tendones de los músulos peronéos. En su cara anterior encontramos otra “S” (algo más vertical que la anterior) que delimita una superficie articular en silla de montar para articularse con el cuboides.
Su cara superior es también bastante sinuosa y en ella destaca una parte posterior como si un cilindro se hubiese alojado, saliente, convexo y al cual se le llama tálamo. Hacia delante se continua con un pequeño canal (canal del tarso) que termina en una superficie cóncava para sujetar y articularse a la cabeza del astrágalo.
c) Cuboides: indica que tiene forma de cubo, aunque es bastante irregular. Tiene una forma multifacetada. Tiene una cara posterior que se articula con el calcáneo (articulación en silla de montar), una carilla interna posterior que se articula con el hueso escafoides, una carilla interna anterior que se articular con la tercer cuña, una carilla que se articula con el cuarto y quinto metatarsiano y otra cara libre, relativamente palpable a través de la piel (cubierta por masa muscular). La cara inferior (cara plantar) también tiene otro gancho, otro saliente, que aloja o limita un canal para el músculo peronéo lateral largo. La cara dorsal es lisa y está muy inclinada hacia abajo y afuera.
d) Huesos cuneiformes: muy parecido al hueso escafoides de la mano. Tiene una cara que mira hacia atrás que se articula con el astrágalo y una cara anterior que se articula con las tres cuñas. Esta cara anterior dispone de tres superficies articulares en forma de cuña con una base hacia el dorso y un vértice hacia la planta.
Por dentro el escafoides va a articularse con el cuboides, y por fuera tiene una apófisis (tubérculo del escafoides) para el músculo tibial posterior.
e) Las tres cuñas: deben su nombre a su forma acuñada. Tienen la base hacia el dorso y el vértice dirigido hacia la planta. Esto explica el hecho de que el dorso del pie sea convexo. Estas tres cuñas no son simétricas, es más corta la segunda, siendo la primera y la tercera casi iguales. Por su cara posterior se articulan con el escafoides. Por su parte anterior se articula con el metatarsiano respectivo, pero no exclusivamente:
ü 1ª cuña con 1er y 2º metatarsiano.
ü 2ª cuña sólo con 2º metatarsiano.
ü 3ª cuña con 2º, 3º y 4º metatarsiano. (también con el cuboides).
f) Metatarsianos: son huesos largos parecidos a los metacarpianos de la mano, pero con una clara diferencia: en la mano el 3er metacarpiano era el que definía el eje de la mano, pero en el pie lo define el 2º. Éste es el más largo, disminuyendo progresivamente 3º, 4º y 5º, siendo el más corto el 1º, pero también éste es el más fuertes.
También tienen una diáfisis prismática triangular al corte con una base hacia el dorso del pie y una arista hacia la planta del pie. Es cóncava hacia la planta, explicándose que la planta del pie también sea un poco cóncava. Tiene una base que es más o menos cuadrangular que se relacionan con las bases de los metatarsianos vecinos. La cabeza tiene forma condílea, redondeada, ligeramente troclear quizás, más extensa hacia la planta donde hay dos saliente a los lados y un surco en medio. Estos salientes están determinados por los ligamentos.
g) Las falanges: son más pequeñas que las de la mano, aunque por lo demás son iguales, salvo en lo que al primer dedo se refiere, donde las falange es mucho más gruesas.
El tobillo presenta una aparente incongruencia, ya que es una articulación que debiendo de ser estable, transmite todas las presiones del cuerpo al suelo, interviene en el salto, la marcho, etc. sin embargo es bastante móvil, bastante inestable.
Es además la articulación más compleja del organismo, y si entendemos la complejidad como evolución, es también una articulación muy evolucionada. Aunque siempre será considerada como una articulación troclear con un sólo sentido de movimiento (flexoextensión) la práctica es bastante distinta: tiene la capacidad de realizar movimientos de abducción, aducción y de rotación, que compararíamos con los movimientos de pronación y supinación.
Esto es debido principalmente a que el tobillo es una complejo multiarticular donde hay una alta dependencia funcional entre todas las articulaciones y donde se amplían los movimientos que se hacen en otras articulaciones. Podemos enumerar las articulaciones del tobillo de la siguiente manera:
a) Articulaciones tibioperones-astragalinas: (Articulaciones que se encuentran en la cámara proximal del tobillo). Son trocleares ...
b) Articulaciones subastragalinas: Articulaciones de la cámara distal del tobillo. Funcionan como una articulación trocoide (tan solo movimientos de rotación) ...
ü Anterior.
ü Posterior.
La articulación subastragalina anterior está asociada tanto anatómicamente como funcionalmente a la articulación mediotarsiana o astrágalo-escafoidea. No hay diferencia de la superficie de una articulación con la superficie de la otra. Todas ellas están asociadas también en sus movimientos a las articulaciones tibioperoneas (superior e inferior), que no forman parte del tobillo desde el punto de vista topográfico pero sí funcional.
Esto explica que se puedan estudiar uno ejes que no son en concreto los ejes de movimiento de ninguna de ellas, sino la suma de los movimientos, ejes y trayectorias de todas ellas.
Ø Eje transversal que entra por la punta del maleolo interno y sale por la punta del externo para realizar los movimientos de flexoextensión.
Ø Eje longitudinal al pie que continuara la trayectoria del segundo dedo mediante el cual se realizan los movimientos equivalentes a pronación y supinación.
Ø Eje longitudinal al eje de la pierna por el cual se realizan los movimientos de abducción y aducción.
Cabe destacar que el eje del pie no es el tercer dedo como en la mano sino el segundo.
En los movimientos de flexoextensión activos encontramos unos 20º para la flexión y 30º para la extensión. (definimos flexión = acercar el dorso del pie a la cara anterior de la pierna y extensión = acercar la planta del pie a la cara posterior de la pierna). De forma pasiva la flexión viene a ser de unos 30º y la extensión de hasta unos 50º.
Están mucho más limitados los movimientos de flexión que los de extensión. El objetivo de la flexión es evitar tropezar con la punta con objetos que hubiese en el suelo, pero en una deambulación normal no llega a ser necesario, ya que el simple echo de flexionar la cadera separa a la punta del pie del suelo. Por el contrario la extensión la utilizamos para la impulsión. Esto explica que sea mayor que la flexión, ya que no puede ser suplida por la extensión de cadera, la cual separa al pie del suelo.
Estos movimientos no son aislados, de tal manera que la flexión del tobillo suele ir acompañada de movimientos en el resto de las articulaciones (aplana los arcos plantares, mientras que la extensión la aumenta, con lo cual se facilita la impulsión).
Fundamentalmente este movimiento de flexoextensión se realiza en la articulación tibioperonea-astragalina.
Como en toda articulación encontramos por lo menos dos superficies óseas. Por un lado la superficie proximal o superior del astrágalo y por otro la superficie distal de tibia y peroné.
La superficie distal de tibia y peroné forma una línea bastante quebrada, formada por una parte casi horizontal con una cresta en medio que divide dos gargantas. Esta superficie termina en el borde interno por un tope prácticamente vertical, el maleolo tibial; por detrás termina en otro saliente que le da forma cóncava, el tercer maleolo; y por fuera está limitada por la superficie interna del maleolo externo (convexo, más largo y orientado hacia abajo y afuera).
Si el eje transversal pasa por la punta de los dos maleolos, se explica que el eje no sea horizontal, sino inclinado, aproximadamente unos 20º. Esta forma le da a estas superficies óseas un aspecto de pinza, por lo que también reciben el nombre de pinza maleolar o mortaja tibioperonea.
Por el otro lado tenemos el cuerpo del astrágalo, alojado dentro de esa “pìnza”. En un principio observamos cómo el cuerpo del astrágalo se amolda perfectamente a la mortaja tibioperonea, pero observamos dos particularidades:
· El cuerpo del astrágalo no es regular, por delante es ligeramente más ancho que por detrás, aproximadamente unos 5-10 mm. Esto tiene cierta trascendencia, provoca que el astrágalo, en la zona posterior, tiene unos 5 mm de holgura, mientras que en la zona anterior no cabe bien.
· El cuerpo del astrágalo no es sagital, sino que está orientado hacia delante y afuera. Esta desviación está en parte corregida en la mayoría de las personas por la orientación del cuello y cabeza hacia delante y adentro.
De esta manera encontramos cómo en una persona normal el miembro inferior está rotado. Al colocar los dos pies juntos, la cara anterior de la rótula está ligeramente orientada hacia dentro; de tal manera que si las disponemos perfectamente hacia delante los pies pasan a mirar hacia fuera. Esto lo aprovechamos para orientar el pie hacia delante al caminar.
Deberían ser fuertes, ya que el pie debe ser un elemento muy estable, pero por el contrario no son tan fuertes como podríamos esperar.
La cápsula es muy laxa, bastante débil, menos potente que la de la cadera, muy delgada, se aplica en todo el contorno de los maleolos y rodeando el cuello y cola del astrágalo.
Esta cápsula está reforzada por dos tipos de ligamentos: periféricos y a distancia.
Los ligamentos periféricos son refuerzos de la cápsula. Como toda articulación troclear tienen los fundamentales ligamentos laterales (interno y externo). Se parecen más bien al codo que a la rodilla. Desde el contorno del maleolo se abren en abanico en tres direcciones.
En el ligamento lateral externo se origina en la zona anterior, punta y zona posterior del maleolo peronea. Encontramos tres fascículos: uno anterior (termina alrededor del cuello del astrágalo y seno del tarso), otro medio (se dirige hacia atrás y termina en la cara lateral del calcáneo. Está reforzado por el ligamento astrágalo-calcáneo externo) y otro posterior (termina en el cuerno externo del astrágalo y desde aquí salta al tubérculo superior del calcáneo).
Hay una peculiaridad práctica, en la práctica de deportiva normal cuando tenemos un esguince de tobillo siempre se lesiona el fascículo anterior. Es muy raro que se lesionen o se rompan los demás.
El ligamento lateral interno está compuesto por dos capas. Una capa que son ligamentos periféricos (profunda) y otra capa superficial que es como un ligamento a distancia. La capa profunda dispone de dos fascículos: anterior (desde la cara anterior de la punta del maleolo tibial termina en el cuello del astrágalo) y otro posterior (desde la parte posterior del maleolo tibial termian en el tubérculo postero-interno del astrágalo). La capa superficial se origina en la cara anteroinferior del maleolo tibial y se abre en abanico para ir a terminar (sin tocar el astrágalo) a la cara interna del escafoides, a la apófisis sustentacular del calcáneo y entre uno y otro este ligamento se dispone de triangularmente en una acumulación más densa en lo que denominamos ligamento glenoideo. Por eso a esta capa superficial del ligamento lateral interno también se le llama ligamento tibioescafoglenosustentacular-transastragalino o más sencillamente ligamento deltoideo de Faradeuf. Su nombre hace referencia a su potencia.
La cara proximal del tobillo dispone de ligamentos anteriores que forma un cordón longitudinal desde la cara anterior de la meseta tibial hasta el cuello del astrágalo. No tiene una función trascendente para la estabilidad o la coaptación, pero se trata de un refuerzo de la cápsula articular, es más rígido, evitándose que la cápsula penetre en la articulación en los movimiento de flexoextensión.
También encontramos un ligamento posterior es transversal, por eso tiene un significado totalmente distinto al anterior. Va desde la parte interna de un maleolo a la parte interna del otro maleolo, aunque recibe fibras del tubérculo posteroexterno del astrágalo. Es un método para hacer un camino para los músculos, en concreto para el flexor largo del dedo gordo, y que no salte de su trayectoria al contraerse. Entre el tendón y este ligamento encontramos una bolsa sinovial para evitar el rozamiento.
Como toda articulación podemos encontrar dos aspectos:
1) Dinámico: aquel que se refiere a los movimientos ...
a) Flexión-extensión:
b) Anteroposterior:
c) Transversal:
2) Estático: la carga en apoyo, en la bipedestación, ...
1) Aspecto dinámico:
a) Flexoextensión: son permitidos por la distinta amplitud de la polea troclear que aproximadamente alcanza unos 150º y de la meseta tibial inferior, que alcanza unos 70º. En concreto sobra polea astragalina por delante alrededor de unos 20-30º y por detrás unos 30-50º.
En el movimiento de flexoextensión el astrágalo se mueve en torno a la pinza bimaleolar con el eje transversal (dispuesto de forma oblicua). Cuando se articula la parte posterior hay más holgura que cuando lo hace la anterior, por ello es más inestable. Puesto que hay más movimiento de extensión resulta que hay más posibilidades de que tengamos un movimiento de inestabilidad. (Además puesto que hay más movimiento de extensión resulta que hay más posibilidades de que ocurra).
No es un movimiento simple en el cual el astrágalo se mueve en torno a la tibia. En el movimiento de flexión se articula la parte anterior (la más ancha), la cual empuja al peroné hacia fuera, hacia arriba y hacia la rotación interna, debido principalmente a las tensiones ligamentarias. Por otro lado en el movimiento de extensión encontramos cómo el peroné vuelve a su posición de reposo, es decir, se aproxima, desciende y rota hacia fuera.
Limitación de la flexoextensión: ocurre por tres factores: muscular, ligamentario y óseo.
En este caso la flexión se ve limitada por el tono del músculo tríceps si el movimiento se realiza de forma activa no resistida. Si el movimiento es un movimiento de flexión resistida, más que su tono lo que más va a actuar será la propia contracción activa del músculo.
También limitarán el movimiento la parte posterior de la cápsula articular y los fascículos posteriores de los ligamentos laterales. Esto es una forma de ahorrar energía, ya que se aligera espacio. De todas maneras estos fascículos posteriores no son muy decisivos.
Si se superan estos factores se puede llegar al choque óseo de la parte anterior-inferior de la tibia contra el cuello del astrágalo (casi nunca, sólo en traumatismos muy intensos).
Limitación de la extensión: el primer factor (muscular) es bastante inferior en este movimiento, de hecho nunca representa un factor limitante decisivo. Como siempre se ve superado entra en juego otros factores como la parte anterior de la cápsula articular y los fascículos anteriores de los ligamentos laterales.
Tampoco suelen ser un factor que sea definitivo, por lo que a veces el movimiento de extensión continúa provocándose el choque del tercer maleolo contra la cola del astrágalo (suele ocurrir con bastante frecuencia cuando realizamos movimientos de extensión violentos, impulsiones, saltos, carrera, ...). Con frecuencia como resultado del choque se produce la rotura de la cola del astrágalo a nivel intrarticular, siendo bastante molesto. à “tobillo del futbolista”.
b) Antero-posterior: se produce, p.e., cuando vamos andando y bruscamente pretendo frenar. Por la inercia del cuerpo y por el rozamiento existente con el suelo se produce un movimiento de cizallamiento. Es muy raro que sea exactamente sagital, siendo lo normal que sea un tanto oblicua.
El primer factor que intervienen es la profundidad de la meseta tibial anterior. Como segundo factor encontramos la propia transmisión de presiones, lo cual solamente es útil siempre que sea verdaderamente vertical. Esto explica que cuando la verticalidad se altera tengamos que gastar energía en producir este estabilidad.
El tercer factor a tener en cuenta son los fascículos anteriores y posteriores de los ligamentos laterales en el mismo sentido del movimiento. Como último la estabilidad anteroposterior se asegura por la contracción muscular.
Limitación del movimiento anterior:
c) Transversal: mecanismos que evitan que cuando hacemos un desplazamiento lateral, el astrágalo no se salga de la pinza bimaleolar. Como primer factor limitante encontramos la integridad de los dos maleolos, sobretodo el peronéo. Como éste último está ligeramente inclinado hacia fuera permite en parte la desviación del astrágalo en esa misma dirección.
En segundo lugar encontramos la integridad de los medios de contención, es decir, de los ligamentos laterales y de los ligamentos que unen tibia y peroné. En tercer lugar encontramos el factor muscular, en este caso bastante pobre.
Estos factores están asociados, multiplicando su potencia. Estando aislados serían bastante ineficaces.
2) Aspecto estático, la carga:
Esta es la posición incluso más elemental; estando de pie en posición de referencia los tobillos deben ser estables y deben de soportar el peso transmitido. Se trata de una función muy desarrollada en el pie y para ello ha dispuesto una forma de tracción especial como es la equiparable a una palanca de segundo género. En ella el apoyo se realiza en un extremo, la resistencia se transmite a lo largo del elemento rígido y la potencia se establece en el punto contrario al apoyo.
El pie tiene unos elementos óseos muy grandes en comparación a la mano, siendo el elemento más definitorio del ser humano respecto a otros cuadrúpedos. El pie humano es el más largo. En la evolución del pie el calcáneo seguirá creciendo hacia arriba puesto que la potencia obligará a que su apófisis se desarrolle considerablemente. Como la distancia entre la potencia y el punto de aplicación del momento de giro no se modifica, y el ser humano seguirá su evolución para seguir estando de pie, irá adaptando la columna, la cadera y las rodillas a un mejor apoyo y elongará el pie.
Si el apoyo se realiza de forma horizontal, la resistencia es igual al peso. Sin embargo si el apoyo se realiza en una superficie inclinada la resistencia que hay que vencer es igual en casos extremos al triple de la masa (caminando con tacon à envejecimiento acelerado). En un plano inclinado invertido la resistencia aumenta hasta el doble de la masa (una cuesta).
Hay dos articulaciones, la inferior y la superior. Tienen la función de facilitar los movimientos del tobillo mediante los del peroné.
Ya que el peroné se mueve en la flexoextensión del tobiilo, necesita de articulaciones para poder hacerlo. Si uniésemos con un tornillo tibia y peroné podríamos hacer extensión, pero nunca flexión. Por lo tanto son necesarias para la articulación tibioperonea-astragalina.
En la articulación tibioperonea superior es una artrodia (pequeña, plana). La de la tibia se encuentra en la parte postero-externa de la meseta tibial mirando hacia abajo, afuera y atrás. La del peroné se enfrenta perfectamente en la dirección contraria. Como es una diartrosis tiene una cápsula articular muy laxa, ligamentos periféricos posteriores y anteriores y refuerzos como el ligamento lateral externo (casi un ligamento a distancia), el tendón del bíceps con su expansión hacia la tibia y por detrás el tendón del músculo poplíteo.
Como artrodia que es tan solo se dan movimientos de deslizamiento. Hemos mencionado cómo en el movimiento de extensión el peroné se dirige hacia fuera, y hace un movimiento de rotación interna que apenas tienen trascendencia en la articulación tibioperonea superior. Sin embargo también se produce un movimiento de elevación que produce un choque óseo contra la tibia; este movimiento no va a ser muy grande, pero se produce choque óseo. Esto justifica el dolor que aparece en esta zona (art. tibioperonea superior) cuando subimos cuestas durante mucho tiempo.
Es una anfiartrosis, por lo tanto no hay movimiento, cosa curiosa cuando sí que hemos dicho que el peroné se separa. La superficie de la tibia es una concavidad triangular, mientras que la del peroné es una convexidad que va a introducirse dentro de la tibia, sin membrana sinovial ni cartílago, ya que no hay roce.
Cuando se produce la flexión tibia y peroné simplemente se separan, no rozan, por lo tanto no se necesita ni membrana y cartilago.
Encontramos dos ligamentos muy potentes y fuertes: El tibioperoneo inferior anterior, que actúa como guía de los movimientos del peroné en los movimientos de flexión (gracias a él el peroné tiene que rotar hacia dentro y tiene que ascender), ya que se tensa y se pone horizontal. Encontramos también el ligamento tibioperoneo inferior posterior que es muy rígido, prácticamente inextensible y que tiene fibras trasnversales y algunas oblícuas. Por último tibia y peroné están unidos por una membrana interósea que contribuye a transmitir la presiones de tibia y peroné.
Son articulaciones propias del pie y dentro de ellas veremos:
1) Articulaciones Subastragalinas anterior y posterior. (Eje de Henke)
2) Articulaciones Mediotarsianas. (Articulaciones de Chopart).
3) Articulaciones Intratarsianas: Escafocuneales, cuneocuboideas ...
4) Articulaciones Antetarsianas o Tarsometatarsianas. (Línea de Lisfranc).
Son articulaciones encargadas de orientar y acomodar el pie a las irregularidades del terreno. Los movimientos se realizan de forma asociada a los movimientos de la tibioperonea-astragalina, o sea, que el movimiento en una articulación implica el movimiento en las otras articulaciones.
Los movimientos de flexoextensión implican dos tipos de movimientos en ellas, unos de abducción/aducción en un eje longitudinal a la pierna (alcanzan entre 35º-45º) en los que la punta del pie pasa a orientarse hacia fuera o hacia dentro respectivamente y otros de pronación/supinación en un eje longitudinal al pie (alcanzando entre unos 25º y 50º-55º respectivamente).
Estos movimientos es muy difícil aislarlos, pero lo natural es asociar todos estos movimien-tos de dos maneras:
a) Extensión + Aducción + Supinación = Inversión.
b) Flexión + Abducción + Pronación = Eversión.
Al igual que decíamos en el hombro hay movimientos prohibidos como aducción y pronación o supinación con abducción. Estos movimientos frecuentemente producen roturas ligamentarias.
Funcionalmente se trata de artrodias porque dos articulaciones que se encuentran en el mismo hueso no pueden actuar aisladamente, tienen que actuar al unísono. Como tienen sentidos contrarios (una sentido cóncavo y otro convexo) anulan sus propias rotaciones. Por lo tanto el medio de unión más contundente es el propio hueso.
Por un lado tenemos la articulación subastragalina posterior, que corresponde a una gran concavidad en el cuerpo del astrágalo que se enfrenta al tálamo del calcáneo (un segmento de cilindro) cuyo eje es hacia delante y afuera.
Por otro lado tenemos la articulación subastragalina anterior, que enfrenta la cara inferior del cuello y cabeza del astrágalo con la apófisis sustentacular y cuerpo del calcáneo. Esta unión dispone una superficie articular en forma de suela de zapato, aunque no siempre: en algunas personas la zona central se ha estrechado tanto que la aparece como dos superficies aisladas.
Dependiendo de la anchura de la apófisis sustentacular el astrágalo va tomar más o menos apoyo en el calcáneo. La superficie articular del astrágalo se continúa hacia arriba por la cabeza de forma que no encontramos ninguna cresta, línea y diferencia que las separe, estableciéndose continuidad con la articulación mediotarsiana de Chopart teniendo una misma cápsula articular.
Los medios de unión que encontramos en estas articulaciones son ligamentos de los cuales destacan dos ligamentos interóseos que se encuentran entre la superficie anterior y la posterior (en el canal del tarso). El fascículo anterior se dispone detrás de la cabeza y cuello y termina en la parte posterior de la superficie calcánea anteriro. El fascículo posterior se origina delante de la superificie astragalina posterior y termina delante de la superficie calcánea posterior.
Estos ligamentos son muy importantes porque son muy cortos, muy fuertes, gruesos y resistentes y contribuyen a absorber dos tipos de fuerzas: cuando hay fuerzas de rotación, limitando tales movimientos, o cuando hay presiones de distracción (tirar). En esta última acción son más importante que cualquier otro factor porque se encuentran en la dirección de la continuidad de la tibia.
Encontramos también otros ligamentos como el astrágalocalcáneo posterior, desde el tubérculo postero-externo del astrágalo hasta la apófisis supero-posterior del calcáneo, y el ligamento astrágalocalcáneo lateral externo, desde la apófisis lateral del astrágalo va a la cara lateral del calcáneo.
El calcáneo se mueve debajo del astrágalo siguiendo una dinámica por la cual siguiendo en el movimiento de inversión el calcáneo desciende, se aproxima y gira hacia dentro, justamente lo contrario que en el movimiento de eversión, en donde asciende, se separa y gira hacia fuera. Estos movimientos justifican un eje de movimientos denominado eje de Henke que entra por la punta del maleolo tibial, sale por la parte postero-externa del calcáneo y tiene una dirección hacia abajo, afuera y atrás.
También denominada articulación transversa del tarso, tienen una silueta de S tumbada y muy alargada por la cual la parte interna es convexa hacia delante y la parte externa y cóncava hacia delante.
La parte interna corresponde a la articulación astrágalo-escafoidea, que es una enartrosis (todo tipo de movimientos, aunque con poca amplitud). Por un lado se enfrenta la cabeza del astrágalo que mira hacia delante, afuera y abajo (prolongada por debajo con la subastragalina anterior) y por el otro la cara posterior del escafoides (también prolongada por el ligamento glenoideo del ligamento lateral interno).
Entre el escafoides y la apófisis sustentacular hay un hueco tapado por el ligamento glenoideo, luego es una articulación que podemos decir astrágalo-escafo-glenoidea.
La otra vertiente es la articulación calcáneocuboidea. Se trata de articulación en silla de montar mucho más baja que la astrágalo-escafoidea y cuyas superficies articulares corresponden a la apófisis mayor del calcáneo y a cara posterior del cuboides. Se disponen de la siguiente manera: la apófisis mayor del calcáneo intenta abrazar por encima al cuboides (montándose por encima de la cara posterior del mismo) y hace de tope óseo a los posibles desplazamientos del cuboides hacia arriba. Por el contrario por debajo no encontramos límite óseo alguno para los desplazamientos del cuboides.
Medios de unión: Dispone de una cápsula articular y los siguientes ligamentos: Entre ellos encontramos el ligamentos glenoideo, que es especial para esta articulación, porque no une dos huesos, sino que evite que otro tercero (el astrágalo) caiga, por lo tanto contribuye a formar una cavidad a la cabeza del astrágalo y evitar que descienda. Es un ligamento a distancia.
Otro ligamento es el ligamento en “Y” de Chopart que se sitúa uniendo las dos hileras del tarso, la anterior y la posterior. Se origina en la cara dorsal de la apófisis mayor del calcáneo y desde ahí se abre en dos bandas (los brazos de esa y): una oblicua ascendente que termina en la cara superior del escafoides y otra en la cara dorsal del cuboides. De la rama que va al cuboides es más baja que la que va al escafoides, debido a la diferencia de altura existente entre ambos huesos. La rama que sufre más tensiones es la horizontal.
Otro ligamento es el astragaloescofoideo superior, que es una banda ligamentaria; el calcáneocuboideo dorsal, que es otra banda. El más importante es el calcáneocuboideo plantar o gran ligamento plantar que se dispone así: tiene dos bandas, una profunda y muy robusta que desde las caras plantares vecinas unen cuboides con calcáneo, y otra más superficial que desde los tubérculos posteriores del calcáneo se dirige a la parte anterior del mismo y desde ahí se abre en cuatro bandas que van a terminar en las bases de los cuatro últimos metatarsianos. Es el gran elemento sustentario de los arcos plantares y en el cual reside la mayor tensión en el apoyo y en el salto.
Dentro de los movimientos lo fundamental es saber que se mueven a la vez: calcáneo, cuboides y escafoides, permitiendo todos los movimientos posibles, pero de muy pequeña intensidad. Cuando realizamos los movimientos de inversión – eversión, escafoides y cuboides se mueven en sentidos opuestos en una línea que es oblicua hacia fuera, hacia atrás y hacia abajo.
En la eversión, el escafoides se mueve por la acción del músculo tibial posterior, llevandolo a una aducción. Esta aducción nunca es horizontal sino que es simultáneamente hacia abajo, aplanando la bóbeda plantar. Este movimiento se limita por la tensión del ligamento glenoideo, de la rama oblicua del ligamento en Y de Chopart y del ligamento lateral interno. En la inverisón, el escafoides se aproxima al calcáneo, empuja al astrágalo hacia arriba, se mueven las articulaciones subastragalinas, se tensan los ligamentos interóseos y se destensan los el ligamento glenoideo, el ligamento deltoideo y el ligamento en Y de Chopart.
El cuboides está rodeado de huesos por todos lados, estando limitados sus movimientos por adosamiento óseo, no le queda espacio. En todo caso los movimientos del mismo arrastran a IV y V metatarsianos. Hacia arriba también están limitados porque se tensan los ligamentos plantares y porque el cuboides choca contra la apófisis mayor del calcáneo. Los movimientos hacia abajo están menos dificultados, siendo facilitados por la pendiente del calcáneo, arrastra al IV y V metatarsiano. Sólo lo limitaría la rama longitudinal del ligamento en Y de Chopart.
Los movimiento del escafoides y cuboides a la vez son más fáciles que los aplicados a cada hueso independientemente. El cuboides hace de tope al escafoides. En la evolución del pie podría pasar que el escafoides vaya creciendo hacia fuera y llegue un momento en el que ocupe de lado a lado toda la parte media del pie, subiendo el cuboides y convirtiéndose en otra cuña más. Esto ahora no ocurre, cuando el escafoides quiere ir hacia dentro arrastra al cuboides que, chocando contra la tercera cuña, se transforma en un tope óseo que impide el movimiento, ya que cuboides y escafoides están unidos por articulaciones muy firmes. Esto explica que cuando se produce un movimiento en donde se obliga a que el escafoides se venza hacia dentro (un hoyo normalmente) se produce una lesión en la unión entre él y el cuboides, el cual no puede moverse porque choca contra la tercera cuña.
Cuando el escafoides se mueve hacia dentro la tracción del músculo tibial posterior actúa dirigiendo la parte anterior del pie hacia dentro, por lo cual se alarga la primera hilera. Esto produce la supinación del pie. Mientras que el escafoides asciende el cuboides desciende.
Serían:
· Articulación escafocuboidea.
· Articulación cuneocuboidea.
· Articulaciones escafocuneales.
· Articulaciones intercuneales.
Todas ellas son, obviamente, artrodias, pero con una cápsula articular común reforzadas por ligamentos periféricos dorsales, plantares e interóseos, que le dan a estas cuatro articulaciones función de cóndilo-artrosis. Su movilidad es vertical, facilitando los movimientos de flexoextensión del antepie.
En todo caso ante traumatismos la primera cuña se puede enderezar alargando la primera hilera. Esto también ocurre al caminar normalmente.
Unen tarso con metatarso y es una línea quebrada dipuesta según dibujo... a la cual se le llama línea de Lisfranc. Como características más importantes encontramos una cierta inclinación que forma un eje de movimiento hacia abajo, afuera y atrás, encontramos también tres zonas definidas, una plana (1ª), otra en zig-zag (2ª) y otra aún más inclinada (3ª). En función de su extensión la mas pequeña es la 1ª zona, la 2ª le sigue y la más extensa es la 3ª.
Relacionan: 1ª cuña con 1er metatarsiano à en la 1ª zona (interna).
2ª y 3ª cuña con 2º y 3er metatarsiano à en la 2ª zona.
Cuboides con 4º y 5º metatarsiano à en la 3ª zona (externa).
Movilidad: la zona más móvil es la 1ª, la menos móvil es la del medio y la 3ª zona tiene una movilidad intermedia.
Se trata de una diartrosis con una sola cápsula articular común, que está reforzada por ligamentos dorsales, plantares e interóseos, de los cuales lo más importantes son un ligamento que une la 1ª cuña con la base del 2º metatarsiano (cuneometatarsiano) y otro que une de la misma manera 2ª cuña con 3er metatarsiano. Ambos están dispuestos paralelos y limitan los movimientos de los metatarsianos hacia fuera. La parte más móvil es la interna, y dentro de esos movimientos los más fáciles son los de flexión-extensión y abducción-aducción (+/- 15º “volviendo a la posición de referencia”).
La hilera de fuera tiene movimientos más limitados porque apenas tiene movimientos de flexoextensión y todo lo más tiene movimientos de abducción-aducción (hasta 20º y siempre hacia fuera, abajo y atrás).
En cualquier caso los elementos más rígidos son los del medio, y dentro de ellos el 2º metatarsiano en especial. Representa la parte más alta de la cúspide plantar. Visto de frente resulta un arco plantar asimétrico (dibujo). Éste puede aplanarse (cuando estamos de pie), aumentar (cuando impulsamos) o invertirse (en algunas impulsiones).
Son articulaciones del antepie que son muy parecidas a las metatarsofalángicas, es decir, condiloartrosis. En ellas se enfrentan las cabezas convexas de los metarsianos con las glenas de la primera falange de cada dedo.
A diferencia de la mano la superficie articular queda muy libre, no estan enfrentadas frontalmente, sino que gran parte de la cabeza del metatarsiano queda fuera de la falange. Se dispone entonces un gran ligamento, un gran saliente a partir de la falange que se llama placa plantar, el gran ligamento plantar. Debido a esto por un lado la superficie articular está formada por falange que se continúa con la placa plantar.
Dispone de una cápsula articular bastante densa, ligamentos dorsales, plantares, internos y externos y un gran ligamento transversal plantar, que a diferencia que en la mano une las cabezas de los 5 metatarsianos.
A pesar de ser una condiloartrosis, se pueden hacer todos los movimientos posibles, es decir, flexión, extensión, abducción, aducción, rotación, ...
Los movimientos de flexoextensión se realizan hacia el dorso la extensión y hacia la planta la flexión. Esta última viene a ser de unos 40º-45º, siendo tan pequeña debido al choque del dedo contra el suelo que anula cualquier otro movimiento. La extensión (postural) es la posición que alcanzamos de forma rígida con la edad, el envejecimiento, el calzado, ... por ello es recomendable caminar descalzo el mayor tiempo posible para evitar que los dedos se vayan disponiendo “en garra”.
Está limitada por el calzado, aunque la necesitamos para la extensión, para ponernos de puntillas y para tener una base de sustentación sólida. Al ponernos de puntillas nos queda muy poca base de sustentación, desde el dedo hasta la articulación metacarpofalángica. En el mejor de los casos alcanza de 80º-90º al impulsar. Además esta extensión la utilizamos como método de almacenamiento de energía elástica, pasando de extensión a flexión en la impulsión.
Otros movimientos como los de abducción, la aducción, la rotación o la circunducción se pueden hacer pero sólo de forma pasiva. Los de abducción-aducción los realizamos cuando con el pie desnudo y en un suelo antideslizante quiero pivotar; y de la misma manera la rotación interna o externa. En los mejores de los casos como son abducciones pasivas no alcanzan 10º-15º, salvo la del 1er dedo que puede llegar a los 20º (siempre pasivos).
El movimiento de circunducción no puede realizarse de forma activa, y esto es curioso ya que en el pie tenemos los mismos músculos de la mano, incluso uno más, que podría realizar incluso más acciones. Tenemos los músculos, tenemos la capacidad de movimiento, pero sin embargo nos falta la coordinación neuromuscular para hacer el movimiento de circunducción. Tan solo lo podemos hacer de forma pasiva.
En la articulación metatarsofalángica del 1er dedo (dedo Hallux) existen dos huesecillos llamados huesos sesamoideos o sesamoides que se disponen justo debajo de la cabeza y hacen de cojinete aumentando la superficie articular. En definitiva la superficie convexa quedaría formada por falange, ligamento y huesos sesamoideos (uno a cada lado). Esto permite que el metatarsiano cuando se mueva en realidad no lo haga sobre el suelo, sino en el plano que se queda entre sesamoideos y metatarsiano. Los movimientos aquí son algo superiores.
Anotación patológica: Habitualmente la falange continúa al metatarsiano correspondiente, pero siempre se forma una cierta desviación por motivo del calzado, etc. A este ángulo lo llamamos valgo. A veces ocurre que el primer dedo se orienta hacia fuera aumentando bastante este ángulo valgo; esto recibe el nombre de Hallux Valgus o Juanete (de forma coloquial). Por último queda decir que, aunque influye el calzado, el factor genético es determinante, sobretodo femenino.
La mayoría se disponen en ligera flexión, sobretodo en la falange proximal y menos en la distal. Con el tiempo este flexión se vuelve rígida y poco menos que imposible de resolver.
En personas jóvenes en la proximal puede haber una flexión activa de 70º-80º y en la distal de 60º-70º. En el primer dedos encontramos una flexión de 70º-80º en la única articulación existente. Esto se empieza a perder bastante precozmente, hasta llegar a los 40 años en donde se vuelve rígida.
Es necesaria para poder deambular descalzos en terrenos asequibles a la marcha.
Son todos músculos situados en la pierna, entre la rodilla y el tobillo. Desde el punto de vista topográfico los clasificamos en:
1) Anteriores:
a) Superficiales:
Þ Tibial anterior.
Þ Extensor largo o común de los dedos – Peroneo anterior.
Þ Extensor del primer dedo.
b) Laterales:
Þ Peroneo lateral corto.
Þ Peroneo lateral largo.
2) Posteriores:
a) Superficiales:
Þ Triceps sural (= dos gemelos, soleo y plantar delgado o delgado plantar).
b) Profundos:
Þ Tibial posterior.
Þ Flexor común de los dedos.
Þ Flexor del primer dedo.
Músculos: 1) Anteriores ; a) Superficiales
a) Tibial Anterior: se trata de un músculo más o menos voluminoso que ocupa todo el borde anterior de la pierna.
Origen: en la espina de la tibia, justo donde termina el cuatriceps, y toda la cara lateral externa de la tibia hasta sus dos tercios superiores.
Inserción: mediante un largo tendón que comienza en el tercio inferior de la pierna y se inserta en la cara plantar de la primera cuña y primer metatarsiano rodeando el margen interno. Éste está abrazado por el ligamento anular del tobillo para evitar que se desaloje cuando se acorta.
Acciones: flexión del tobillo, aducción y supinación. No actúa en la inversión porque en vez de hacer extensión hace flexión. Además sujeta a primera cuña y primer metatarsiano para que no caigan, evitando el pie plano y valgo. Colabora en la flexión pura con el extensor común de los dedos.
Es muy importante ya que gracias a él evitamos tropezar cuando caminamos.
Tiene un problema, por lado tiene a la tibia, quien no da de si, pero por el otro está cubierto por una fáscia muy fuerte que lo encierra en un compartimento inextensible. En personas jóvenes que hipertrofian este músculo (deportistas) a veces se produce dolor, ya que al contraerse no da de si su compartimento. Es en entonces cuando se produce una compresión de las arterias que van al tibial anterior y se produce hipoxia (falta de oxígeno debido a una falta de riego). En personas no entrenadas se puede producir el mismo dolor pero por un mecanismo distinto: cuando se ejercita este músculo roza con el periostio que recubre al hueso, inflamándolo y produciendo periostitis.
b) Extensor Común de los Dedos: es inmediatamente externo al tibial anterior. Tiene un pequeño vientre muscular que enseguida se transforma en un largo tendón.
Origen: en los dos tercios superiores del peroné, membrana interósea y tuberosidad externa de la tibia.
Inserción: un largo tendón que comienza muy alto (mitad de la pierna) y que esta también recubierto por el ligamento anular se abre en dos tendones en la garganta del tobillo: uno irá al segundo dedo y otro que abrirá para terminar en el tercer, cuarto y quinto dedo. Continúa hasta el dorso de los dedos y ahí se adhiere a los tendones del músculo extensor corto de los dedos.
En el tendón que va al quinto dedo se forma una pequeña masa muscular que nace y termina en ese mismo tendón que se denomina Peroneo Anterior. Su misión es intentar enderezar la trayectoria del tendón
Acciones: flexión del tobillo, abducción y pronación. Si es eversor. Colabora en la flexión pura con el tibial anterior.
c) Extensor del Primer Dedo: es más grueso que el extensor común a pesar de que solamente va dirigido a un solo dedo. Tiene la particularidad de que está cruzado respecto a los anteriores (tibial anterior y extensor común de lo dedos). Va al primer dedo, pero sin embargo está localizado en la cara externa (anterior casi) de la pierna.
Su trayecto, un tanto sinuoso, multiplica su acción y está abrazado por fáscias y bolsas sinoviales para que no salte del mismo.
Su contracción provoca que sea el músculo que más sobresale en el pie.
Origen: en la cara lateral de la mitad superior del peroné y cara interna.
Inserción: su tendón cruza en diagonal la cara anterior del tobillo para ir a terminar a la articulación metatarsofalángica y la expansión dorsal de la tercera falange del primer dedo.
Acciones: es extensor interfalángico, extensor metatarsofalángico, flexor del tobillo, abductor y pronador. Siempre que el pie esté libre actúa individualmente, pero si el pie está fijo, apoyado en el suelo es sinérgico agonista de los anteriores.
Músculos: 1) Anteriores ; b) Laterales
a) Peroneo Lateral Largo: ocupa todo el borde externo de la pierna. Tiene un vientre muscular penniforme, por lo tanto bastante fuerte.
Origen: en toda la longitud del peroné, tuberosidad de la tibia, membrana interósea.
Inserción: mediante un largo tendón que desciende por la cara lateral de la pierna, rodea al maleolo peroneo y se dirige hacia la cara plantar del cuboides. Aquí se engancha en la corredera del cuboides y se dirige cruzando el ancho del pie hacia la cara interna del mismo para terminar en la primera cuña y la base del primer metatarsiano.
Acciones: extensor del tobillo, separador y pronador. Su acción es muy importante para evitar que los huesos centrales del metatarso caigan, evitando el aplanamiento de las bóvedas plantares medias traccionando desde la zona interna.
En el mismo sitio termina el tibial anterio, luego el peroneo lateral largo es sinérgico del mismo, estabilizando la zona de la primera cuña y primer metatarsiano.
b) Peroneo Lateral Corto: también lo vemos en la cara lateral.
Origen: en la cara externa del tercio más inferior y medio del peroné.
Inserción: su tendón también pasa detrás del maleolo peronéo y desde ahí va a terminar en la apófisis estiloides del quinto metatarsiano.
Acciones: extensor del tobillo, pronador e interviene en la estática del arco plantar interno.
Músculos: 2) Posteriores ; b) Profundos
a) Tibial Posterior: es semipenniforme y su tendón es bastante lateral a las fibras musculares.
Origen: en la toda la cara posterior de la tibia detrás de la línea oblicua y en la membrana interósea.
Inserción: su tendón pasa detrás del maleolo tibial, debajo de la apófisis sustentacular, de la cabeza del astrágalo y del ligamento glenoideo (reforzándolos), y llega a la cara plantar del escafoides, de la 2ª y 3ª cuña y los metatarsianos medios (del 2º al 4º). Se confunde con la terminación del peroneo lateral largo.
Acciones: extensor del tobillo, aductor, supinador y estabilizador de la bóveda plantar. Hace un estribo a ésta última en la unión con el peroneo lateral largo. Es sinérgico del peroneo lateral largo para producir la estabilización de los arcos plantares.
Es el músculo principal de la supinación plantar y secundario de la extensión del tobillo.
b) Flexor Largo o Común de los Dedos: se encuentra detrás de la tibia, mientras que el flexor largo de los dedos se encuentra detrás del peroné. Se cruza desde una zona muy interna a una zona más o menos externa. Se trata de un músculo semipenniforme con un tendón muy lateral
Origen: cara posterior de la tibia a partir del tercio medio.
Inserción: su largo tendón pasa detrás del maleolo tibial buscando los dedos trifalángicos muy inclinado en la planta del pie. En la zona media del mismo se abre en cuatro tendones que van a insertarse de forma perforante a la tercera falange de los dedos (perfora al flexor corto de los dedos). Esta desviación del tendón provoca que los dedos se desvíen hacia dentro (sobretodo el meñique). Esto explica que con el tiempo debido a su tono los dedos se deformen hacia dentro.
Acciones: extensor del tobillo con tendencia a la aducción y a la supinación y flexión de los dedos. Es capaz de mantenernos de puntillas sobre estos cuatro dedos pero siempre con una tendencia a la supinación. También es estabilizador de los arcos plantares.
c) Flexor del Dedo Gordo: bastante grueso también, más potente que el común
Origen: dos tercios inferiores de la cara posterior del peroné.
Inserción: su tendón rodea al maleolo tibial y como un cordón alargado atraviesa toda la cara plantar interna del pie sujetando al astrágalo, al escafoides y a la primera cuña para terminar en la falange distal del primer dedo.
Acciones: extensor del tobillo, aductor, supinador, flexor del primer dedo (e indirectamente de los demás), nos pone de puntillas sobre el primer dedo y estabilizador del arco plantar interno. Este músculo es muy importante para la estática plantar, ya que su insuficiencia conduce al pie plano
El cruce entre flexor común de los dedos y flexor del dedo gordo se produce debajo del escafoides. El tendón de flexor del dedo gordo emite expansiones tendinosas al flexor común, pudiéndose decir que sus acciones también llegan a los otros cuatro dedos.
Músculos: 2) Posteriores ; a) Superficiales
El músculo soleo y los dos gemelos forman la pantorrilla, la cual tapa casi perfectamente a los músculos profundos antes citados.
a) Plantar Delgado: a pesar de ser un músculo en regresión en el ser humano su origen es bastante voluminoso, incluso más grande que la del gemelo externo.
Origen: cara posterior del fémur encima del cóndilo externo. Desde ahí se introduce en rombo poplíteo sobre el gemelo externo.
Inserción: va a terminar sumándose a las fibras del tendón de Aquiles.
Acciones: músculo en regresión cuyo objetivo en los primates, sobretodo en los plantígrados, es tensar la planta del pie. En el humano podría hacer eso, pero también es un suave flexor de la rodilla sin resistencia (o con muy liviana resistencia) en las mejores situaciones posibles (tumbado, ...) y contribuye a evitar el pellizcamiento de la cápsula articular de la rodilla.
b) Soleo: significa que tiene forma de suela. (dibujo). Lo vemos aparecer a los lados del tendón del Aquiles.
Origen: cara posterior de la tibia debajo de su línea oblicua, membrana interósea, cabeza del peroné y tercio proximal del peroné.
Inserción: va a terminar en la cara profunda del tendón de Aquiles.
Acciones: exclusivamente extensor del tobillo.
c) Los dos Gemelos: son músculos muy parecidos, casi iguales; y más detalladamente observamos que el interno es mucho más voluminoso, más alto y desciende más que el externo.
Origen: En su origen el gemelo interno ayuda a delimitar el hueco poplíteo. (dibujo). [Más concretamente se origina por su cabeza medial inmediatamente encima del cóndilo femoral interno y por su cabeza lateral en la porción posterosuperior de la superficie lateral del cóndilo femoral externo.]
Inserción: va a terminar en forma de alas de mariposa o en forma de corchete en el tendón más robusto del organismo, el tendón de Aquiles, el cual desciende algo desviado (no sagitalmente) hacia fuera y se inserta en la apófisis posterior del calcáneo hasta llegar a la cara interior plantar del mismo (incluso llegando a la misma planta del pie).
Acciones: sobre la rodilla son flexores. Evitan su flexión ante fuertes desequilibrios (estabilizadores) siempre que el tobillo esté flexionado y la rodilla extendida. Sobre el tobillo y siempre que la rodilla esté extendida, tanto el soleo como los dos gemelos son extensores, aductores y supinadores (inversores en definitiva). Con la rodilla flexionada pierden mucha eficacia.
Como el tendón de Aquiles no se aplica verticalmente en el calcáneo, en el movimiento de extensión se produce un una fuerte posición de supinación. Esto hace que al tomar contacto con el suelo o al impulsar el pie siempre se coloque en supinación y contacte con la parte exterior del pie.
Desde el punto de vista topográfico los clasificamos en:
1) Dorsales:
* Músculo pedio o Flexor corto común de los dedos.
2) Plantares: (en relación a los metatarsianos lo podemos dividir en tres celdas).
a) Celda Media:
Þ Plano profundo.
* Cuadrado carnoso de Silvio o accesorio del flexor largo común de los dedos.
Þ Plano superficial.
* Flexor corto común de los dedos.
Þ Plano más profundo.
* Lumbricales.
b) Celda externa:
Þ Plano profundo.
* Flexor corto o flexor propio del 5º dedo.
* Oponente del 5º dedo.
Þ Plano superficial.
* Separador del 5º dedo.
c) Celda interna: (afecta al primer metatarsiano)
Þ Plano profundo:
* Flexor del 1er dedo.
* Aproximador del 1er dedo.
Þ Plano superficial:
* Separador del 1er dedo.
Músculos: 1) Dorsal
a) Pedio: no tiene correspondencia con ningún músculo de la mano. Es propio del ser humano, siendo diferenciador del resto de los primates.
Origen: cara lateral externa del calcáneo. Desde aquí forma cuatro vientres musculares que se dirigen a los cuatro primeros dedos.
Inserción: sobre el primer dedo casi se fija directamente, sin embargo sobre los demás se fija en el tendón del extensor largo común de los dedos terminando en el aparato extensor de los dedos. Esta inserción produce un engrosamiento a la altura de la primera falange.
Acciones: se trayectoria las condicionan en gran parte. Es extensor metatarsofalángico de los dedos y su contracción tónica provoca desviación de los dedos hacia fuera y abajo.
Músculos: 2) Plantares
a) Flexor Corto de los Dedos: es parecido al pedio. Tiene 4 vientres musculares. Está rodeado por la fascia plantar, la cual se dispone de forma cordonal. La acción de este fascia es muy importante ya que es tensora de la cuerda del arco plantar pasivo, es decir, se opone al alargamiento del pie
Origen: entre las dos tuberosidades posteriores del calcáneo.
Inserción: desde sus cuatro vientres musculares dispone 4 tendones a los cuatro últimos dedos. Cada uno de estos tendones termina abriéndose en otros dos para insertarse en las caras laterales de la 2ª falange de cada uno de esos dedos. De esta forma dejan pasar por debajo al tendón del flexor largo.
Acciones: las acciones que tiene son flexor metatarsofalángico, flexor interfángico y también contribuye a estabilizar los arcos plantares.
a) Músculo Cuadrado Carnoso de Silvio: compuesto por dos vientres musculares totalmente paralelos.
Origen: parte posteroplantar del calcáneo.
Inserción: terminan en el borde peroneo del tendón del flexor largo común de los dedos, justo en el sitio en donde este último se abre en 4.
Acciones: hace las mismas acciones que el flexor común largo sobre los dedos pero intentando rectificar la desviación de este tendón hacia dentro. Cuando este músculo se contrae tracciona del tendón del flexor común largo intentando que la desviación oblicua del mismo se corrija. Su atrofia, su atonía o su falta de entrenamiento provoca que los dedos se desvíen en la dirección del tendón, hacia dentro. También estabiliza los arcos plantares.
a) Lumbricales:
Origen: los tendones individuales de los flexores.
Inserción: cada uno de ellos va a dirigirse hacia la base de la primera falange del dedo que está por fuera o que no mira al eje del pie, terminando en el aparato extensor de los dedos.
Acciones: flexión metatarsofalángica y extensión interfalángica. Además produce desviación de los dedos hacia el lado interno.
a) Músculos Interóseos: se encuentran entre cada uno de los metatarsianos. Esquemáticamente consideramos 4 interóseos ventrales y 3 interóseos dorsales. Son prácticamente iguales a los de la mano salvando que en la mano el eje es el tercer dedo y en el pie es el segundo.
Origen: Dorsales: en las caras laterales de los metatarsianos siempre por los bordes internos, por dos vientres musculares.
Ventrales: hay 3 desde el 2º espacio interóseo al 4º, no hay en el primero. Se origina en la cara del metatarsiano que mira al eje del pie.
Inserción: Dorsales: su tendón se dirige hacia la primera falange por la cara que no mira al eje del pie terminando en el aparato extensor de cada dedo. 1º y 2º al 2º dedos, 3º al 3er dedo y 4º al 4º dedo.
Ventrales: termina en la falange proximal de su mismo dedo.
Acciones: Dorsales: flexión metatarsofalángica, pobre extensión interfalángica y separan a los dedos del segundo dedo.
Ventrales: flexión metatarsofalángica, muy pobre extensión interfalángica y llevan los 3 dedos externos hacia el 2º dedo.
Todos ellos tienen la particularidad de que, por el calzado, se atrofian
a) Separador del 5º Dedo: forma el relieve más superficial externo del pie y es un cordón practicamente total del arco plantar externo.
Origen: en la cara posterolateral inferior del calcáneo
Inserción: va a terminar en la primera falange del 5º dedo por su lado más externo.
Acciones: flexión metatarsofalángica y separación.
a) Oponente del 5º Dedo: es muy pequeño y liviano.
Origen: en la cara plantar del cuboides.
Inserción: enrollándose en la diáfisis del 5º metatarsiano.
Acciones: flexor plantar tarsometarsiana (del cuboides con el 5º metarsiano) y separador.
b) Flexor Corto del 5º Dedo: e.
Origen: en la cara plantar de la base del 5º metatarsiano.
Inserción: en la base de falange proximal del 5º dedo por su cara interna.
Acciones: flexor metatarsofalángico y separador del 5º dedo.
a) Separador Corto del 1er Dedo:
Origen: en la cara plantar: en la zona posterointerna del calcáneo, tercera cuña y cuboides.
Inserción: se dirige hacia la cara interna de la base de la primera falange del 1er dedo.
Acciones: flexor metatarsofalángico y, respecto al 2º dedo, separador del primer dedo. Intentar reconstruir la alineación del primer dedo con el primer metatarsiano.
a) Aproximador del 1er Dedo: tiene un tono mucho mayor que el separador, tiene más fascículos y es más grueso, por lo tanto predomina. Tiene dos fascículos: uno transversal y otro oblicuo.
Origen: f. transversal: articulaciones metatarsofalángicas de 3er, 4º y 5º dedo.
f. oblicuo: zona tarsometatarsiana de 2º, 3er y 4º dedo.
Inserción: los dos vientres convergen en la base de la primera falange del primer dedo por su lado interno.
Acciones: aducción, flexión metatarsofalángica y es, no obstante, un buen estabilizador de los arcos plantares (sobretodo transversales).
b) Flexor (Corto) del 1er Dedo: es el más profundo y tiene dos fascículos en forma de “V”.
Origen: en la cara plantar del cuboides y tercera cuña.
Inserción: sus dos vientres terminan en las caras laterales de la primera falange del 1er dedo.
Acciones: flexor metatarsofalángico y estabilizador de los arcos plantares.
Aseguran las siguientes funciones:
· Distribuyen los pesos
· Producen o confieren una eslasticidad al pie.
· Dejan una cierta cavidad para que quepan las partes blandas.
· Amortiguan las presiones y caídas de forma dinámica o estática.
Los más importantes son tres:
· Arco plantar interno: es el más largo y el más alto
· Arco plantar externo: es medio en su longitud y altura.
· Arco plantar anterior: es el más corto y el más bajo.
Estos arcos determinan la huella plantar, en la cual el A.P.I. no debe contactar con el suelo.
Cada uno de ello se compone de elementos óseos, de ligamentos y de músculos.
El A.P.I. está compuesto por el calcáneo con su apófisis sustentacular, cabeza del astrágalo, escafoides, primera cuña y primer metatarsiano, siendo la parte más alta la zona del escafoides a unos 15-18 mm del suelo. Está sostenido por ligamento, de los cuales los más importantes son el ligamento glenoideo y el deltoideo, y por músculos, los cuales actúan de forma más corta o más larga sobre este arco de la siguiente manera: tibial posterior, peroneo lateral largo, flexor propio, el aproximador y el separador largo del dedo gordo. Más efectivo mientras más largo.
También hay elementos que se oponen al A.P.I.: tibial anterior, extensor largo de los dedos y sobretodo el extensor largo del primer dedo.
El A.P.E. es un arco de sostén que se encarga de recibir el impacto contra el suelo, y por lo tanto es fuerte. Es bastante estático.
1ª Fase:
· Se produce el apoyo del talón contra el suelo. Toma de contacto.
· El otro pie aún está en el suelo, es una fase de doble apoyo.
· El objetivo principal de esta fase es evitar tropezar, se enfrenta la planta hacia el suelo, con lo cual actúa sobretodo tibial anterior, extensor largo del dedo gordo y extensor largo de los dedos.
2ª Fase:
· Fase de máximo contacto con el suelo en el que el pie soporta el peso con sus arcos plantares. Éstos se aplanan empezando por el A.P.E. y el después el A.P.A.
· Fase pasiva en la cual actúan sobretodo los elementos sustentadores de los arcos p lantares.
· También se produciría una acción del tríceps en contracción excéntrica para contener el movimiento.
3ª Fase:
· Fase de primera impulsión. El pie comienza a despegarse del suelo.
· Se produce una contracción concéntrica del tríceps y se tensan los arcos plantares actuando fundamentalmente el plantar delgado para tensar la planta del pie.
· El apoyo se vence hacia el arco interno.
4ª Fase:
· Fase de segunda impulsión: se trata de una fase en apoyo bipodal, ya que el otro pie entra en contacto con el suelo.
· Se produce una contracción del flexor largo del dedo gordo y el flexor largo común de los dedos.
· El pie pasaría a apoyarse sobre el arco plantar interno que de forma casi pasiva completaría la impulsión.
Necesitan previamente definirse: es la sucesión alternativa de apoyos monopodales que de forma continua, rítmica, regular e indefinida se alternan con fases sin apoyo.
Podemos distinguir las siguientes fases:
1ª Fase: de amortiguación.
2ª Fase: de sostén.
3ª Fase: de impulsión.
4ª Fase: de vuelo.
Cinesiología de la carrera:
Estas cuatro fases se pueden dividir en otras subfases, determinados esos por la fuerza muscular, la potencia, la movilidad, el ritmo, la coordinación, la relajación, la velocidad, la edad e incluso la personalidad.
De esta manera para perfeccionar los gestos de la carrera es necesario conseguir los movimientos sean más eficaces y que se economicen los esfuerzos.
Estas cuatro fases son el resultado de la combinación de factores internas (como pueden ser la fuerza muscular, la viscosidad muscular, la tensión de músculos, ligamentos, tendones, el propio peso, la constitución, la flexibilidad, la coordinación, ...) y de factores externos (fuerza de la gravedad, la inercia, la resistencia del aire, la resistencia del suelo, ...) para todo ello mejorar la impulsión corporal y evitar que haya grandes cambios entre aceleraciones y desaceleraciones.
Una carrera óptima es aquella en la que los procesos de aceleración y desacelaración son prácticamente homogéneos.
Estas cuatro fases las podemos resumir en dos, fase de vuelo y fase de apoyo para cada pierna. La fase de vuelo se correspondería con una fase de recogida y una fase de ampliación, mientras que la fase de apoyo se correspondería con una fase de amortiguación, una de impulsión y una de sostén.
1) Fase de vuelo.
a) Subfase de recogida.
b) Subfase de ampliación.
2) Fase de apoyo.
a) Subfase de amortiguación.
b) Subfase de impulsión.
c) Subfase de sostén.
FASE DE APOYO.
a) Fase de amortiguación:
En primer lugar se produce el contacto con el suelo, que se debe hacer en vertical y con el arco plantar externo aunque exista tendencia a la eversión. Esa tendencia a la eversión es corregida por la acción del tríceps que produce inversión.
También se produce una ligera flexión de la rodilla con contracción suavemente excéntrica de los tres vastos gandes del cuádriceps.
El apoyo se realiza con el arco plantar externo, ya que si se hiciera con el tacón frente a una fuerza que va hacia delante y abajo se produciría una fuerza igual pero en sentido contrario, que descomponiendo nos aparece una fuerza de fricción que nos lleva hacia atrás. Cuanto más hacia delante esté el apoyo más aumenta esa fuerza de fricción debido principal-mente al ángulo de contacto con el suelo.
Además el apoyo con el arco plantar externo facilita que la grasa periplantar amortigüe el traumatismo, ya que ésta se difunde frente al impacto. En personas delgadas con poco grasa periplantar, estos traumatismos son menos tolerados, más agresivos.
b) Subfase de sostén:
Se intenta buscar la verticalidad articular o que el apoyo sea vertical en el sentido tanto lateral como sagital. Para ello se produce flexión del tobillo o contracción excéntrica del tríceps y flexión de rodilla o contracción excéntrica del cuádriceps.
En esta subfase de sostén se aproximan los segmentos pero sin que haya bruscas aceleraciones o desaceleraciones, facilitando el adelantamiento del centro de gravedad.
Esta subfase de sostén se caracteriza porque el apoyo se realiza con el pie mirando hacia fuera, aunque corramos en línea recta. El pie no solo está vertical con respecto al tronco, sino que también busca la vertical del centro de gravedad. Por lo tanto en cada apoyo el pie no van a la altura de los hombros, sino que van cruzando ligeramente buscando la línea media que es la trayectoria del centro de gravedad. En curva este movimiento se exagera muchísimo, donde los apoyos se realizan por la zona exterior para contrarrestar la inercia del cuerpo.
c) Subfase de impulsión:
También se llama subfase de cuádruple extensión: de cadera, de rodilla, de tobillo y de primer dedo. Hay prestar atención a que la extensión de la cadera, de la rodilla y del tobillo se realizan en el mismo sentido, mientras que la del primer dedo se produce en sentido contrario. El primer dedo queda en un principio flexionado, aunque tenso, y basta tan solo que perdamos el apoyo ligeramente para que esa tensión se transforme en una impulsión.
Como efecto contraproducente se produce una hiperlordosis lumbar como consecuencia del punto de aplicación de las fuerzas: la pierna. Debido a esto el tronco queda retrasado y por lo tanto hiperlordosis. Para que esto no se produzca tenemos que traccionar de la pierna en vuelo, tirando hacia delante.
De la misma manera que antes el apoyo hacia delante suponía un freno, el apoyo hacia atrás supone una fuerza de reacción en sentido contrario, es decir, hacia delante.
En esta subfase de impulsión el pie sigue mirando hacia fuera. Al final de la impulsión observamos como el pie se invierte, llegando un momento en el que tan solo se apoya sobre el primer dedo debido a la asimetría de los dedos.
La pierna de vuelo se encarga de romper la trayectoria de la pierna de impulsión arrastrando hacia delante dicha línea de fuerza. Si no tuviéramos pierna de vuelo correríamos dando saltos como ciertas aves. Cuanto más adelante vaya la pierna de vuelo más larga es la trayectoria, por lo tanto es fundamental que vaya muy alta para que la trayectoria sea muy larga.
La pierna de vuelo también se encarga de corregir la trayectoria, ya que no va la altura del hombro, sino que va hacia dentro con objeto de equilibrar el tronco.
La técnica de carrera debe ser igual tanto para hombre como para mujer, variando tan solo en el contexto de peso, altura, variables antropométricas, ...
FASE DE VUELO.
a) Subfase de recogida:
En esta subfase se produce la aceleración del pie por un mecanismo reflejo. Debido a la fuerte impulsión se desencadena un mecanismo de reflejo miotáctico (de flexión). Al ser reflejo se trata de un gesto poco entrenable y muy económico. El músculo psoas actúa sobre el tronco para que no se quede atrás.
En carreras de velocidad la impulsión es máxima, por lo que se pone en marcha un gran reflejo antihiperextensor que produce una gran aceleración. En carreras de fondo impulsamos menos, desencadenando un menor reflejo que se traduce en una menor flexión. La trascendencia es que la longitud de la pierna influye en la velocidad, mientras más flexionada esté la pierna mayor velocidad se obtendrá.
b) Subfase de ampliación:
El objetivo de esta subfase es doble: primero no tropezar, flexionando la cadera, etc. para evitar a los objetos; segundo es alcanzar. Para ello se produce flexión de cadera, la extensión de rodilla (mediante el músculo recto anterior) y se mantiene la inversión del tobillo preparando el pie para buscar el suelo.
Que se contraiga sólo el recto anterior evita la hiperextensión de rodilla. El psoasilíaco es sinérgico antagonista con los músculos aductores, siendo su función evitar una abducción de la cadera.
Se trata de una subfase de vuelo en la que el tobillo ya está invertido, la punta del pie ya está caída.
Con estos movimientos se intenta que el centro de gravedad no de bruscos ascensos y descensos, sino que se lo más horizontal posible. Esto tan solo ocurre si flexionamos las rodillas, ya que si no iríamos tropezando con el suelo, siguiendole a las fases de aceleración fases de desaceleración.
Acción del tronco y la cabeza en la carrera:
El tronco pretende mantener el equilibrio absorbiendo energía:
· Intenta que el impulso de la pierna pase de vertical a horizontal.
· Produce una rotación en el plano sagital para absorber y orientar el impulso vertical.
· Adapta la postura a la flexibilidad de las caderas, inclinaciones posturales, al apoyo, ...
· La posición del tronco también depende de la resistencia del aire.
· La posición de la cabeza debe ser perfectamente vertical en la carrera.
· El cuello no debe flexionarse.
· El apoyo lo equilibra con la inclinación del tronco hacia el otro lado para aliviar la carga a la pierna de sostén.
· Cuando se distorsiona la posición del tronco, ya sea excesivamente hacia delante o excesivamente hacia atrás, ocurre que la pierna de impulsión disloca las presiones a la altura de la columna lumbar.
Acción de los brazos en la carrera:
· Tienden a absorber los impulsos excéntricos, que van hacia fuera.
· En carreras de velocidad se mueven sagitalmente, a intervalos equidistantes, y en la dirección contraria al hombro: cuando el brazo va hacia delante el hombro va hacia atrás y viceversa. Esto amortigua y disminuye los impactos.
· En larga distancia por el contrario los brazos apenas se mueven, teniendo la función casi exclusiva de acompañar al tronco.
La velocidad de las piernas dependen en cualquier caso de dos limitaciones:
· Suma de factores energéticos: la masa de la pierna, la energía de cinética, el momento de pierna, el peso, ...
· El mecanismo neuromuscular: es el mecanismo para que los músculos organicen todos este tipo de gestos complejos. Se necesita un buen equilibrio neuromuscular que asegure una coordinación adecuada.