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STRESS, ANSIEDAD Y FOBIAS archivo del portal de recursos
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Reacciones a estrés grave y trastornos de adaptación
Incluye trastornos que se identifican no sólo por la sintomatología y
el curso, sino también por uno u otro de los dos factores siguientes:
antecedentes de un acontecimiento biográfico, excepcionalmente estresante capaz
de producir una reacción a estrés agudo o la presencia de un cambio vital
significativo, que de lugar a situaciones desagradables persistentes que llevan
a un trastorno de adaptación.
Aunque situaciones de estrés psicosocial más leve
("acontecimientos vitales") puedan precipitar el comienzo o contribuir
a la aparición de un amplio rango de trastornos clasificados en otras partes de
esta clasificación, su importancia etiológica no siempre es clara y en cada
caso se encontrará que dependen de factores individuales, a menudo propios de
su idiosincrasia, tales como una vulnerabilidad específica. En otras palabras,
el estrés no es un factor ni necesario ni suficiente para explicar la aparición
y forma del trastorno. Por el contrario, los trastornos agrupados en esta
categoría aparecen siempre como una consecuencia directa de un estrés agudo
grave o de una situación traumática sostenida. El acontecimiento estresante o
las circunstancias desagradables persistentes son un factor primario y
primordial, de tal manera que en su ausencia no se hubiera producido el
trastorno.
Las reacciones a estrés grave y los trastornos de adaptación se presentan en todos los grupos de edad, incluyendo niños y adolescentes, y por lo tanto deben codificarse de acuerdo con las pautas de esta categoría.
Reacción a estrés agudo
Trastorno transitorio de una gravedad importante que aparece en un
individuo sin otro trastorno mental aparente, como respuesta a un estrés físico
o psicológico excepcional y que por lo general remite en horas o días. El
agente estresante puede ser una experiencia traumática devastadora que implica
una amenaza seria a la seguridad o integridad física del enfermo o de persona o
personas queridas (por ejemplo, catástrofes naturales, accidentes, batallas,
atracos, violaciones) o un cambio brusco y amenazador del rango o del entorno
social del individuo (por ejemplo, pérdidas de varios seres queridos, incendio
de la vivienda, etc.).
El riesgo de que se presente un trastorno así aumenta si están
presentes además un agotamiento físico o factores orgánicos (por ejemplo, en
el anciano). También juegan un papel en la aparición y en la gravedad de las
reacciones a estrés agudo, la vulnerabilidad y la capacidad de adaptación
individuales, como se deduce del hecho de que no todas las personas expuestas a
un estrés excepcional presentan este trastorno. Los síntomas tienen una gran
variabilidad, pero lo más característico es que entre ellos se incluya, en un
período inicial, un estado de "embotamiento" con alguna reducción
del campo de la conciencia, estrechamiento de la atención, incapacidad para
asimilar estímulos y desorientación.
De este estado puede pasarse a un grado mayor de alejamiento de la
circunstancia (incluso hasta el grado de estupor disociativo) o a una agitación
e hiperactividad (reacción de lucha o de huida). Por lo general, están
presentes también los signos vegetativos de las crisis de pánico (taquicardia,
sudoración y rubor).
Los síntomas suelen aparecer a los pocos minutos de la presentación del acontecimiento o estímulo estresante y desaparecen en dos o tres días (a menudo en el curso de pocas horas). Puede existir amnesia completa o parcial para el episodio.
Pautas para el diagnóstico
Debe haber una relación temporal clara e inmediata entre el impacto de
un agente estresante excepcional y la aparición de los síntomas, los cuales se
presentan a lo sumo al cabo de unos pocos minutos, si no lo han hecho de un modo
inmediato. Además los síntomas:
a) Se presentan mezclados y cambiantes, sumándose al estado inicial de
"embotamiento", depresión, ansiedad, ira, desesperación,
hiperactividad o aislamiento, aunque ninguno de estos síntomas predomina sobre
los otros durante mucho tiempo.
b) Tienen una resolución rápida, como mucho en unas pocas horas en los
casos en los que es posible apartar al enfermo del medio estresante.
En los casos en que la situación estresante es por su propia naturaleza continua o irreversible, los síntomas comienzan a apagarse después de 24 a 48 horas y son mínimos al cabo de unos tres días.
Trastorno de estrés post-traumático
Trastorno que surge como respuesta tardía o diferida a un acontecimiento
estresante o a una situación (breve o duradera) de naturaleza excepcionalmente
amenazante o catastrófica, que causarían por sí mismos malestar generalizado
en casi todo el mundo (por ejemplo, catástrofes naturales o producidas por el
hombre, combates, accidentes graves, el ser testigo de la muerte violenta de
alguien, el ser víctima de tortura, terrorismo, de una violación o de otro
crimen).
Ciertos rasgos de personalidad (por ejemplo, compulsivos o asténicos) o
antecedentes de enfermedad neurótica, si están presentes, pueden ser factores
predisponentes y hacer que descienda el umbral para la aparición del síndrome
o para agravar su curso, pero estos factores no son necesarios ni suficientes
para explicar la aparición del mismo. Las características típicas del
trastorno de estrés post-traumático son: episodios reiterados de volver a
vivenciar el trauma en forma de reviviscencias o sueños que tienen lugar sobre
un fondo persistente de una sensación de "entumecimiento" y
embotamiento emocional, de despego de los demás, de falta de capacidad de
respuesta al medio, de anhedonia y de evitación de actividades y situaciones
evocadoras del trauma.
Suelen temerse, e incluso evitarse, las situaciones que recuerdan o
sugieren el trauma. En raras ocasiones pueden presentarse estallidos dramáticos
y agudos de miedo, pánico o agresividad, desencadenados por estímulos que
evocan un repentino recuerdo, una actualización del trauma o de la reacción
original frente a él o ambos a la vez.
Por lo general, hay un estado de hiperactividad vegetativa con
hipervigilancia, un incremento de la reacción de sobresalto e insomnio. Los síntomas
se acompañan de ansiedad y de depresión y no son raras las ideaciones
suicidas.
El consumo excesivo de sustancias psicotropas o alcohol puede ser un factor agravante. El comienzo sigue al trauma con un período de latencia cuya duración varía desde unas pocas semanas hasta meses (pero rara vez supera los seis meses). El curso es fluctuante, pero se puede esperar la recuperación en la mayoría de los casos. En una pequeña proporción de los enfermos, el trastorno puede tener durante muchos años un curso crónico y evolución hacia una transformación persistente de la personalidad
Pautas para el diagnóstico
Este trastorno no debe ser diagnosticado a menos que no esté totalmente
claro que ha aparecido dentro de los seis meses posteriores a un hecho traumático
de excepcional intensidad. Un diagnostico "probable" podría aún ser
posible si el lapso entre el hecho y el comienzo de los síntomas es mayor de
seis meses, con tal de que las manifestaciones clínicas sean típicas y no sea
verosímil ningún otro diagnóstico alternativo (por ejemplo, trastorno de
ansiedad, trastorno obsesivo-compulsivo o episodio depresivo). Además del
trauma, deben estar presentes evocaciones o representaciones del acontecimiento
en forma de recuerdos o imágenes durante la vigilia o de ensueños reiterados.
También suelen estar presentes, pero no son esenciales para el diagnóstico, desapego emocional claro, con embotamiento afectivo y la evitación de estímulos que podrían reavivar el recuerdo del trauma. Los síntomas vegetativos, los trastornos del estado de ánimo y el comportamiento anormal contribuyen también al diagnóstico, pero no son de importancia capital para el mismo.
Trastornos de adaptación
Estados de malestar subjetivo acompañados de alteraciones emocionales
que, por lo general, interfieren con la actividad social y que aparecen en el
período de adaptación a un cambio biográfico significativo o a un
acontecimiento vital estresante.
El agente estresante puede afectar la integridad de la trama social de la
persona (experiencias de duelo, de separación) o al sistema más amplio de los
soportes y valores sociales (emigración, condición de refugiado).
El agente estresante puede afectar sólo al individuo o también al grupo
al que pertenece o a la comunidad.
Las manifestaciones clínicas del trastorno de adaptación son muy
variadas e incluyen: humor depresivo, ansiedad, preocupación (o una mezcla de
todas ellas); sentimiento de incapacidad para afrontar los problemas, de
planificar el futuro o de poder continuar en la situación presente y un cierto
grado de deterioro del cómo se lleva a cabo la rutina diaria.
El enfermo puede estar predispuesto a manifestaciones dramáticas o
explosiones de violencia, las que por otra parte son raras. Sin embargo,
trastornos disociales (por ejemplo, un comportamiento agresivo o antisocial)
puede ser una característica sobreañadida, en particular en adolescentes.
Ninguno de los síntomas es por sí solo de suficiente gravedad o importancia
como para justificar un diagnóstico más específico. En los niños los fenómenos
regresivos tales como volver a tener enuresis nocturna, utilizar un lenguaje
infantil o chuparse el pulgar suelen formar parte del cortejo sintomático.
El cuadro suele comenzar en el mes posterior a la presentación del cambio biográfico o del acontecimiento estresante y la duración de los síntomas rara vez excede los seis meses
Pautas para el diagnóstico
a) La forma, el contenido y la gravedad de los síntomas.
b) Los antecedentes y la personalidad.
c) El acontecimiento estresante, la situación o la crisis biográfica.
Trastornos neuróticos, secundarios a situaciones estresantes y somatomorfos
Las formas más leves de estos trastornos se ven principalmente en
asistencia primaria y en ellas son frecuentes las mezclas de síntomas (la
coexistencia de angustia y depresión es, con mucho, la más frecuente).
Aunque es necesario decidir en cada caso cuál es el síndrome que predomina, existe una categoría para aquellos casos en los cuales la mezcla de angustia y depresión haría artificial forzar la decisión
Trastornos de ansiedad fóbica
Trastornos la ansiedad que se ponen en marcha exclusiva o
predominantemente en ciertas situaciones bien definidas o frente a objetos
(externos al enfermo) que no son en sí mismos generalmente peligrosos.
En consecuencia, éstos se evitan de un modo específico o si acaso
son afrontados con temor. La ansiedad fóbica no se diferencia, ni vivencial, ni
comportamental, ni fisiológicamente, de otros tipos de ansiedad y su gravedad
puede variar desde una ligera intranquilidad hasta el terror pánico.
La preocupación del enfermo puede centrarse en síntomas aislados tales
como palpitaciones o sensación de desvanecimiento y a menudo se acompaña de
miedos secundarios a morirse, a perder el control o a volverse loco.
La ansiedad no se alivia por saber que otras personas no consideran dicha
situación como peligrosa o amenazante. Por lo general, el imaginar la situación
fóbica desencadena una ansiedad anticipatoria. Al adoptar el criterio de que el
objeto y la situación fóbicos son externos al enfermo muchos de los temores
referidos a la presencia de enfermedades (nosofobia) o a estar desfigurado
(dismorfofobia), se clasifican en el epígrafe trastorno hipocondriaco .
Sin embargo, si el temor a enfermar es consecuencia de un miedo dominante
y repetido al posible contagio de una infección o a una contaminación, o es
simplemente el miedo a intervenciones (inyecciones, intervenciones quirúrgicas,
etc.) o a lugares de asistencia (consulta del dentista, hospitales, etc.) médicas.
La mayor parte de los trastornos fóbicos son más frecuentes en las mujeres que en los varones.
Agorafobia
El término "agorafobia" se utiliza aquí con un sentido más
amplio que el original y que el utilizado aún en algunos países. Se incluyen
en él no sólo los temores a lugares abiertos, sino también otros relacionados
con ellos, como temores a las multitudes y a la dificultad para poder escapar
inmediatamente a un lugar seguro (por lo general el hogar). El término abarca
un conjunto de fobias relacionadas entre sí, a veces solapadas, entre ellos
temores a salir del hogar, a entrar en tiendas o almacenes, a las multitudes, a
los lugares públicos y a viajar solo en trenes, autobuses o aviones.
Aunque la gravedad de la ansiedad y la intensidad de la conducta de
evitación son variables, éste es el más incapacitante de los trastornos fóbicos
y algunos individuos llegan a quedar completamente confinados en su casa.
A muchos enfermos les aterra pensar en la posibilidad de poder desmayarse
o quedarse solos, sin ayuda, en público. La vivencia de la falta de una salida
inmediata es uno de los rasgos clave de muchas de las situaciones que inducen la
agorafobia.
La mayor parte de los afectados son mujeres y el trastorno comienza en
general al principio de la vida adulta.
Están presentes a menudo síntomas depresivos y obsesivos y fobias sociales, pero no predominan en el cuadro clínico. En ausencia de un tratamiento efectivo la agorafobia suele cronificarse, aunque su intensidad puede ser fluctuante.
Pautas para el diagnóstico
a) Los síntomas,
psicológicos o vegetativos, son manifestaciones primarias de ansiedad y no
secundarias a otros síntomas, como por ejemplo ideas delirantes u obsesivas.
b) Esta ansiedad se limita o predomina en al menos dos de las siguientes
situaciones: multitudes, lugares públicos, viajar lejos de casa o viajar solo.
c) La evitación de la situación fóbica es, o ha sido, una característica
destacada.
Fobias sociales
Las fobias sociales suelen comenzar en la adolescencia y giran en torno
al miedo a ser enjuiciado por otras personas en el seno de un grupo
comparativamente pequeño (a diferencia de las multitudes) y suelen llevar a
evitar situaciones sociales determinadas. Al contrario que la mayoría de las
fobias, las fobias sociales se presentan con igual frecuencia en varones y en
mujeres. Algunas de las fobias sociales son restringidas (por ejemplo, a comer
en público, a hablar en público o a encuentros con el sexo contrario), otras
son difusas y abarcan casi todas las situaciones sociales fuera del círculo
familiar. El temor a vomitar en público puede ser importante. El contacto
visual directo puede ser particularmente molesto en determinadas culturas.
Las fobias sociales suelen acompañarse de una baja estimación de sí
mismo y de miedo a las críticas. Puede manifestarse como preocupación a
ruborizarse, a tener temblor de manos, nauseas o necesidad imperiosa de micción
y a veces la persona está convencida de que el problema primario es alguna de
estas manifestaciones secundarias de su ansiedad.
Los síntomas pueden desembocar en crisis de pánico.
La conducta de evitación suele ser intensa y en los casos extremos puede llevar a un aislamiento social casi absoluto.
Pautas para el diagnóstico
a) Los síntomas psicológicos, comportamentales o vegetativos, son
manifestaciones primarias de la ansiedad y no secundarias a otros síntomas como
por ejemplo ideas delirantes u obsesivas.
b) Esta ansiedad se limita o predomina en situaciones sociales concretas y
determinadas.
c) La situación fóbica es evitada, cuando ello es posible.
Fobias específicas (aisladas)
Fobias restringidas a situaciones muy específicas tales como a la
proximidad de animales determinados, las alturas, los truenos, la oscuridad, a
viajar en avión, a los espacios cerrados, a tener que utilizar urinarios públicos,
a ingerir ciertos alimentos, a acudir al dentista, a la visión de sangre o de
heridas o al contagio de enfermedades concretas. Aunque la situación
desencadenante sea muy específica y concreta, su presencia puede producir pánico
como en la agorafobia y en las fobias sociales.
Las fobias específicas suelen presentarse por primera vez en la infancia
o al comienzo de la vida adulta y, si no son tratadas, pueden persistir durante
décadas.
El grado de incapacidad que producen depende de lo fácil que sea para el
enfermo evitar la situación fóbica.
El temor a la situación fóbica tiende a ser estable, al contrario de lo que
sucede en la agorafobia. Son ejemplos de objetos fóbicos el temor a las
radiaciones, a las infecciones venéreas y más recientemente al sida.
Pautas para el diagnóstico
a) Los síntomas, psicológicos o vegetativos, son manifestaciones
primarias de la ansiedad y no secundarias a otros síntomas como, por ejemplo,
ideas delirantes u obsesivas.
b) Esta ansiedad se limita a la presencia de objetos o situaciones fóbicas
específicos. c) Estas situaciones son evitadas, en la medida de lo posible.
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