PSICOSIS Y RETRASO MENTAL

Resumen

El presente trabajo hace una reseña sobre la prevalencia y la clínica de las psicosis entre los grupos de personas con retraso mental, ya sea institucionalizadas o no, en comparación con las personas sin retraso mental, los riesgos de padecer de psicopatología y las causas de dichos disturbios.

I. Introducción

Es bien conocida la alta prevalencia de desórdenes psicóticos en personas con retraso mental, ya sean éstos de tipo procesal o bien psicógenos, en comparación con lo observado en la comunidad general; lo que es muy discutido por los diversos autores son las causas de dichos trastornos.

Estos problemas han sido mejor estudiados en las poblaciones de instituciones, las que adolecen de serios inconvenientes metodológicos, ya que la misma institucionalización (y esto es más evidente cuanto más temprana es la edad de la internación) produce deprivaciones afectivas que alteran considerablemente el desarrollo de la personalidad.

El presente trabajo intenta descifrar las causas de dichos trastornos y fundamentalmente dejar asentadas las bases de prevención de la psicopatología dentro del retraso mental.

II. Historia

El debate entre las causas y consecuencias de los desórdenes psiquiátricos arranca desde 1828, cuando Esquirol expresa que los retrasados mentales y los desórdenes psiquiátricos son entidades separadas.
Phelps (1897) sostiene que las enfermedades mentales y los retrasos mentales son partes continuas y no entidades separadas.

En contraste, Tredgold (1908) dice que los desórdenes mentales son más frecuentes en el retraso mental que en la población general.

Kraepelin adopta una posición intermedia y dice que algunos casos de demencia precoz se desarrollan como resultado de un retraso mental y algunos casos de retraso mental resultan de tempranas formas de psicosis.(5)

Trabajos posteriores han demostrado que los desórdenes mentales son entidades separadas, más comunes entre los individuos con retraso mental. Dewan (1948) establece una relación inversa entre el CI y la inestabilidad psiquiátrica.(5)

Kurt Schneider llama la atención sobre las graves y peculiares “reacciones vivenciales anormales” de presentación episódica en los retrasados mentales. Ésta, considerada su estructura primitiva como complicación del cuadro psicopatológico, muestra mucha analogía con la esquizofrenia por sus episodios de excitación paranoide, sus estados de miedo, pánico y alucinaciones. Pero son solamente episódicos y más tarde no hay nada que pueda concebir como alteración esquizofrénica duradera de la personalidad. Descarta el término “hebefrenia injertada”, aunque acepta que en los retrasados mentales hay psicosis endógenas de tipo esquizofrénico, pero es raro que aparezcan en éstos psicosis de tipo maníaco depresivas.(3,6,7)
Day (1985) demuestra el aumento de los desórdenes psiquiátricos que ocurren desde las personas jóvenes con retraso mental hasta las edades seniles.(5)

Varios investigadores han querido relacionar la naturaleza de los trastornos emocionales con el defecto intelectual.

Webster propone que hay rasgos psicopatológicos característicos de los niños con retraso mental que no se observan en los niños con inteligencia normal. Estos rasgos incluyen “el autismo no psicótico, la repetitividad, inflexibilidad, pasividad emocional, inmadurez e insuficiente diferenciación de las funciones del yo”.(4)

Chess admite algunas peculiaridades del retraso mental como la conducta repetitiva, estereotipada, obsesiva y el retraso en el desarrollo del lenguaje. Sin embargo, esta autora dice que los elementos no dependen del trastorno emocional, sino del síndrome del retraso.(4)

Phillips mantiene que la conducta trastornada que muestra la mayoría de los retrasados mentales no se debe a un déficit intelectual, sino que deriva más bien de un retraso del desarrollo de las funciones de la personalidad y de las relaciones interpersonales alteradas. Tampoco acepta la idea de la especificidad psicopatológica de los retrasados mentales.(4)

Beck y col. (1987), Linter (1987), Matson y col. (1988), Mc Cracker y Diamond (1988) y otros han demostrado que los desórdenes afectivos son más comunes entre los individuos con retraso mental no institucionalizados, con una frecuencia varias veces mayor que en la población general.(2)

No se pueden separar los aspectos intelectuales y emocionales del desarrollo de las personalidad, pues éstos interactúan constantemente y son interdependientes, como veremos más adelante.

III. Prevalencia

Durante los últimos años, investigaciones epidemiológicas han explorado la prevalencia de psicopatología entre los retrasados mentales.

Entre un tercio y dos tercios de los individuos han demostrado tener un significativo grado de psicopatología, varias veces superior al encontrado entre los normales.

La variabilidad de dicha prevalencia se da en estudios cruzados, reflejando seguramente diferencias en la toma de datos y metodológicas en el criterio y diagnóstico y en el grado de retraso mental de los diferentes grupos.(2)

Los comportamientos mal adaptados reflejan un patrón de restricción de oportunidades para que el chico tenga un normal desenvolvimiento y un aprendizaje satisfactorio; esto se refiere a los apropiados medios de sociabilización, la interacción con otras personas o la satisfacción de las necesidades y los deseos del niño.

IV. Patrones de psicopatología

El tipo de síntomas psiquiátricos y síndromes observados en niños y adultos con retraso mental leve o moderado son similares a los observados en individuos con inteligencia normal.

En adultos institucionalizados, Wrigth (1982) halla 5,5% de prevalencia de desórdenes afectivos mayores y 1,8% de esquizofrenia entre 1.507 sujetos, mientras que Vitello y col. (1989) encontraron 3,8% de desórdenes obsesivo compulsivos entre 283 sujetos.(2)

El patrón psicopatológico en los individuos con retraso mental parece diferente: autismo y comportamiento perverso son comunes. Los investigadores han reportado que un cuarto a un tercio de los retrasos mentales manifiestan comorbilidad en cuanto a tener desórdenes de comportamiento perverso.

El comportamiento estereotipado (flaping de manos, rocking, etcétera) aparece en el 20% de los retrasos mentales severos, mientras que el comportamiento autoagresivo (golpes de cabeza) aparece en más del 10%.

La estereotipia y el síndrome de autoagresión pueden ser síntomas de un desorden neuropsiquiátrico mayor subyacente, como puede ser un autismo o desórdenes afectivos o problemas aislados.

Particular interés han tomado los diagnósticos de esquizofrenia y los desórdenes del humor dentro de esta población. La relación entre esquizofrenia y retraso mental ha sido objeto de controversia por un siglo. Hay acuerdo general que entre el 2% al 3% de los retrasados mentales sufren de esquizofrenia, una prevalencia varias veces mayor que la encontrada en la población general a pesar de que las alucinaciones y los delirios pueden ser simples y menos sistematizados.(5,2)

Los desórdenes afectivos han sido muy estudiados. Estos reportes sugieren que la depresión y los trastornos bipolares son más comunes entre los retrasados mentales no institucionalizados. Estudios con métodos estandarizados para la población normal han sido utilizados en chicos y adultos con retraso mental. Se encontró que por lo menos la mitad de éstos tenían criterios de desórdenes afectivos con una frecuencia varias veces superior a la encontrada en los grupos de comparación de no retardados. Estos hallazgos deben aún ser confirmados con más pruebas.(2)

El test de supresión de la dexametasona se utilizó en los pacientes con retraso mental y comprobó lo útil del método para estudios de depresión mayor en esta población.(2)

V. Factores de riesgo y psicopatología

A. Factores neurológicos

La condición neurológica previa es correlativa con el grado de retraso mental y hay una mayor prevalencia en severos. La coexistencia de epilepsia y parálisis cerebral (disfunción cerebral) fue del 30,6% en la población institucionalizada(5). En este grupo fue menor la proporción de personas con desórdenes psiquiátricos, aunque hay que reconocer que su evaluación es más difícil.(2)

B. Factores genéticos

Las anormalidades genéticas son responsables de los retrasos mentales en más de la cuarta parte de chicos y adolescentes. El síndrome de Down y el síndrome x frágil producen más de la tercera parte de los casos genéticos.(1)

Hay una evidencia interesante de que estos factores genéticos contribuyen a desarrollar psicopatologías entre los individuos con retraso mental, asociándose con patrones específicos de estos desórdenes.

En el síndrome x frágil aproximadamente tres cuartas partes de los niños afectados tiene déficit de atención, además otros estudios han reportado una estrecha asociación de desórdenes de interacción social muchas veces diagnosticados como autismo (10%) o síndrome de evitación basado en la ansiedad.

Niños y adultos con síndrome de Prader Willi tienen disturbios en la forma de alimentarse, como ser: hiperfagia, compulsión a la comida y obesidad, y muchas veces muestran un perfil de comportamiento desafiante o de oposición.

En contraste con los individuos con x frágil y Prader Willi, aquellos con síndrome de Down son generalmente sociables y afectivos, con alta adaptación y aprendizaje adaptativo y relativamente bajas tasas de psicopatología, especialmente de autismo. Los desórdenes neuropsiquiátricos en el síndrome de Down tienen una frecuencia menor que los que ocurren en asociación con otros síndromes de retraso mental.(2)

C. Factores psicosociales

Tienen un importante rol en el desarrollo de dificultades de comportamiento y afectivos entre los niños con retraso mental. Por ejemplo fallas repetidas, desaprobaciones, ostracismo social, han sido relacionadas a sentimientos de ansiedad, enojo y disforia, baja autoestima, autoconciencia y dependencia y también al estilo de interacción interpersonal.(2)

Los disturbios de comportamiento y afectivos en individuos con retardo mental son muchas veces el resultado de una interacción compleja entre lo biológico y lo psicosocial, por lo que se desprende que una aproximación comprensiva interdisciplinaria es importante para su tratamiento.

VI. Conclusiones

La prevalencia de psicosis dentro del retraso mental es mayor que en la población general y a su vez suele tener formas diferentes entre las personas institucionalizadas y aquellas que no lo son; esto depende del desarrollo previo de su personalidad, factores biológicos y psicosociales, como así también de la edad de internación de estos individuos.

La capacidad intelectual muestra una diferencia sustancial para las manifestaciones psicóticas. El CI alto con un buen desarrollo del lenguaje hacen que la sintomatología sea más florida o presenten síndromes afectivos. Un CI más bajo con serio daño neurológico dificulta más el diagnóstico de una psicosis, produciendo trastornos contactuales más primitivos.

Es importante tener en cuenta lo dicho anteriormente para evitar la internación del niño y adolescente con retraso mental y permitir un desarrollo normal de su personalidad dentro de su grupo familiar, ofreciéndole las más amplias posibilidades de integración dentro de nuestra sociedad.

Bibliografía

1. Bregman, J. / Hodapp, R., “Current developments in the understanding of mental retardation. Part I. Biological and phenomenological perspectives”, en: J. Am. Acad. Child Adolesc. Psychiatry, 30, 5, sept. 91.
2. Bregman, J., “Current developments in the understanding of mental retardation. Part II. Psychopathology”, en: J. Am. Acad. Child Adolesc. Psychiatry, 30, 6, nov. 91.
3. Ey, H., Tratado de psiquiatría, Masson, 1987, pág. 571.
4. Freedman, A. / Kaplan, H. / Sadock, B., Tratado de psiquiatría, Salvat, 1982, pág. 1319.
5. Linaker, O. / Nitter, R., “Psychopathology in institutionalised mentally retarded adults”, en: British Journal of Psychiatry, 1990, 156, págs. 522-525.
6. Schneider, K., Patopsicología clínica, Paz Montalvo, 1975, pág. 95.
7. Wetbrecht, H., Manual de psiquiatría, Gredos, 1977, pág. 271.

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