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CARACTERIZACION GENERAL DE LAS ALTERACIONES
PSICOLOGICAS POPULARMENTE CONOCIDAS COMO HIPERACTIVIDAD archivo del portal de recursos
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DEFICITS DE LA ATENCION-TRASTORNO DE HIPERACTIVIDAD
(ADHD)
REVISTA CUBANA DE PSICOLOGIA Vol. 17,
No. 3, 2000
enlace de origen
Dr.
Miguel A. Roca Perara1, Facultad de Psicología
de la Universidad de La Habana
Lic. Luisa del
Carmen Alemán Arias, Hospital Psiquiátrico
de La Habana
RESUMEN
El trastorno clasificado como Déficit de la
Atención/Trastorno de Hiperactividad es una de las problemáticas
que con más frecuencia se presenta en la población infantil.
Dada su importancia, el artículo se propone su caracterización
general, haciendo referencia a sus manifestaciones fundamentales, los criterios
de clasificación prevalecientes, los factores causales en que resalta
la multicausalidad y las formas de intervención psicológicas
que conducen a su evolución favorable.
ABSTRACT
The dysfunction classified as Attention Deficit/Hiperactivity
Dysfunction (ADHD) is one of the problems that frequently is presented in
the child population. Give their importance, the present paper intends a
general characterization of the dysfunction, making reference to its fundamental
manifestations, the prevalent classification approaches, the causal factors
in that it stands out the multicausalidad, its consequences and the psychological
intervention forms that lead to its favorable evolution.
Es difícil visitar una escuela primaria, y no escuchar a un maestro que refiera que en su aula tiene al menos un niño que es impulsivo, no se está quieto, con facilidad pierde concentración, no termina ninguna actividad que empieza; de igual manera es difícil que en un día de consulta habitual, los profesionales que atienden niños y adolescentes con problemas emocionales y conductuales -psicólogos y psiquiatras infantiles- no refieran haber atendido un niño con conductas similares...
El párrafo anterior se refiere a los niños
popularmente conocidos como "hiperactivos", una de las problemáticas
en la población infantil que con más frecuencia es traída
a consulta de atención psicóloga infantil. A pesar de tratarse
de una de las problemáticas más frecuentes, su comprensión
presupone ciertas precisiones, a fin de no enfatizar excesivamente en un
enfoque taxonómico, clasificatorio, que lejos de ayudar al bienestar
del niño puede conducir a un etiqueteado de pronóstico fatalista
en un niño realmente hiperactivo, o a la estigmatización de
niños que en modo alguno debieron ser etiqueteados, tales como aquellos
niños con manifestaciones ansiosas expresadas en una elevada motricidad,
o aquellos niños sumamente fantasiosos que expresan una aparente
distractibilidad en actividades gratificantes.
En función de
lo anterior resulta sumamente importante antes de hablar de uno u otro tipo
de alteración psicológico infantil, tratar de comprender algunas
especificidades de los trastornos psicológicos que aparecen en los
estadios tempranos del desarrollo, iniciales del ciclo vital y que pueden
resultar generalizadas tanto a la hiperactividad como a otro tipo de problemática.
A diferencia de los adultos que reconocen su estado de malestar psicológico
y tienen al menos alguna idea de hacia dónde dirigirse para buscar
alivio, los niños y adolescentes no tienen clara conciencia de su
malestar y sus razones, por lo que consecuentemente no buscan la ayuda psicológica
que requerirían para ellos mismos.
Sin embargo, también
a diferencia de los adultos en que ya una problemática determinada
se ha consolidado y la intervención psicológica tiene en lo
esencial una connotación correctiva, en los estadios iniciales del
desarrollo, en la niñez y la adolescencia, es cuando más necesaria
y eficiente resulta la intervención psicológica, sobre todo
por su connotación profiláctica. La significación de
este tipo de intervención preventiva se debe, en lo esencial, a que
una alteración psicológica en esta etapa del ciclo vital,
al incidir en dos actividades tan importantes como el aprendizaje y el desarrollo
de relaciones interpersonales que resultan de vital importancia para el
ajuste posterior puede comprometer su bienestar y adaptación en la
adultez.
Un niño psicológicamente dañado puede fallar en el dominio de tareas esenciales tales, como el desarrollo de la autoestima, el establecimiento de relaciones con los coetáneos, la solución de conflictos y la adquisición de habilidades académicas. Estas inadecuaciones pueden a su vez conducir a un rechazo y frustración incrementada.
La conducta inadecuada en el niño lo pone en desventaja
con los coetáneos y lo hace tributario de la crítica, opinión
desfavorable y censura de los adultos (maestros, padres, etc.) lo que a
su vez conduce a una agudización de la problemática y a una
creciente espiral que sedimenta el comportamiento indeseado y que puede
concluir en un adulto inadaptado o con un claro componente disocial.
Esta visión dinámica presupone comprender la Psicopatología
-en su sentido más general y no sólo la infantil- contextualizada
en toda una serie de CAMBIOS que se presentan como parte inevitable del
desarrollo humano. El homo sapiens se caracteriza por un conjunto de cambios
a lo largo de todo su ciclo vital, que en muchos casos son gratificantes
y en otros desgarradores, pero que resultan inevitables para el desarrollo
y crecimiento humanos, y de los cuales puede depender el bienestar en estadios
posteriores. Estos cambios se producen a distintos niveles -biológicos,
cognitivos, sociales, emocionales, etc. -que lejos de excluirse se presuponen
los unos a los otros dado el carácter holístico e integral
del ser humano, así como a que los mismos tienen lugar en su entorno
natural de existencia: el entramado de relaciones sociales e interpersonales,
cultural e históricamente determinadas.
Lo anterior está
indicando la necesidad, para el profesional de la Psicología Clínica
y en particular de la clínica infantil, de partir en su quehacer
del conocimiento y la comprensión del proceso del desarrollo psíquico
humano, en particular de los estadios iniciales, dados los rápidos
y dinámicos cambios que se producen en las personas y donde no siempre
resulta fácil establecer qué es lo que es normal para una
determinada edad.
El éxito o el fracaso al hacer frente a determinados
problemas en un determinado punto del desarrollo, son vistos como los cimientos
de las razones fundamentales sobre las cuales se estructurarán los
problemas que tendrán que ser afrontados más tarde en la vida.
Una vez realizadas las anteriores precisiones acerca de la especificidad
de las alteraciones psicológicas infantiles, nos referiremos a continuación
a la taxonomía de las mismas.
CLASIFICACION DE TRASTORNOS EN NiÑOS Y ADOLESCENTES
El sistema más ampliamente utilizado de
clasificación para los trastornos psicológicos en niños
y adolescentes es el sistema DSM (Diagnostical and Statistical Manual, Manual
Diagnóstico y Estadístico). En los originales DSM los niños
y adolescentes se clasificaban dentro de las categorías de adultos,
y no se referían categorías específicas para los trastornos
infantiles. La segunda clasificación de 1968 (DSM-II) introdujo solamente
una categoría, la de Trastorno de la Conducta en la Niñez
y la Adolescencia con seis diagnósticos específicos.
La
clasificación de 1980, el DSM-III incluye un número significativamente
mayor de categorías que el anterior y ya tiene su sección
específica para los Trastornos del Comportamiento y de las Emociones
de comienzo habitual en la infancia y adolescencia (F90-99) que habitualmente
son diagnosticados por vez primera en los estadios iniciales del ciclo vital
-es decir la infancia, la niñez, la adolescencia y la juventud- es
sólo un asunto de conveniencias, que no supone una clara distinción
entre los trastornos infantiles y adultos dada la continuidad de este tipo
de trastornos a lo largo del ciclo vital. Es válido señalar
que constituye un elemento novedoso e interesante que es la inclusión
del epígrafe: Síntomas dependientes de la cultura, la edad,
y el sexo que resalta una visión de mayor determinación sociohistórica
y cultural de las alteraciones psicológicas.
Como dato interesante,
existe un enfoque relacionado similar que ha recibido cierta atención
y se fundamenta en una taxonomía multivariada, propuesta por TM.
Achenbach, apoyándose en el término Multivariante Statistical
Taxometric System (Sistema Taxométrico Estadítico Multivariado).
A pesar de que el fundamento de este enfoque puede parecer la imposición
de un modelo estadístico a la comprensión de las alteraciones
psicológicas infantiles, la idea subyacente puede resultar útil,
en tanto presupone la clasificación de los trastornos mediante la
utilización de procedimientos estadísticos con vista a la
determinación de qué síntomas ocurren asociados con
qué otros síntomas: Utilizando las correlaciones entre tasas
de pares de síntomas o pares de conductas, el investigador examina
entonces estas relaciones para buscar patrones de características
concurrentes.
Este método ha conducido a los investigadores a
describir los trastornos en la infancia dentro de dos amplias categorías:
TRASTORNOS INTERNALIZADOS (Internalizing
Disorders) son dificultades psicológicas que se consideran como dirigidas
hacia el interior y sus síntomas fundamentales se asocian con lo
que ha dado en denominarse comportamientos sobrecontrolados (overcontrolled
behaviors). En esta macrocategoría se incluyen trastornos tales como
la ansiedad, la depresión, el rechazo social y el aislamiento así
como los trastornos de la alimentación, teniendo una mayor prevalencia,
en apariencia, en el sexo femenino.
TRASTORNOS
EXTERNALIZADOS (Externalizing disorders) son patrones
de conducta maladaptativa en niños a lo largo de diferentes situaciones
y contextos exteriores, siendo lo fundamental el hecho de que crean problemas
a los otros. En este caso se asocian con lo que ha dado en denominarse comportamientos
subcontrolados (Undercontrolled behaviors) también llamados trastornos
de conducta (Disruptive Behaviors), en los cuales los problemas conductuales
de niños o adolescentes devienen serios conflictos entre él
y su contexto social y son de más frecuente aparición en los
varones que en las hembras.
A pesar que desde el punto de vista
taxonómico y de comprensión, esta última clasificación
puede resultar útil, la clasificación dicotomizada "externalizadora"
o "internalizadora" puede resultar poco esclarecedora de la dinámica
interna del niño y de sus implicaciones en su relación con
el entorno no sólo en el aquí ahora sino a lo largo de su
ciclo vital. Por ejemplo:
En una niña esencialmente internalizadora con manifestaciones de marcada timidez, puede parecer que su sufrimiento es sólo interno y que no "no crea problemas"... sin embargo, desde una perspectiva del desarrollo, en estadios posteriores como la adolescencia y juventud su "carga interna" y de resentimiento contra el contexto la pueden conducir a hostiles comportamientos de tipo "pasivo-agresivo" que potencialmente comprometerán significativamente en el futuro sus relaciones con el entorno, así como su bienestar y el de aquellos que le rodean.
Por otra parte:
Un niño esencialmente externalizador como el hiperactivo
o el agresivo, puede parecer muy indiferente ante
los problemas que crea cotidianamente su comportamiento
volcado hacia afuera y los demás y, sin embargo, pueden tener vidas
internas muy "atormentadas "debidas por una parte a su propio
desorden interior pero también por las consecuencias
que sobre su mundo interno, su
bienestar y su
autoestima generan el castigo, el ridículo
y la atención (¡o no atención!) que su conducta indeseada
genera.
No obstante, a pesar del valor que puedan tener estas y otras
clasificaciones, como las que propone el CIE-10, el criterio prevalente
a nivel mundial para la clasificación de las alteraciones psicológicas,
continúa siendo el DSM, en la actualidad en su cuarta versión
(DSM-IV). Con independencia de las reservas que desde una cosmovisión
humanista se pueda tener para asumir esta clasificación, la misma
resulta útil desde el punto de vista práctico. Veamos a continuación,
como contempla el DSM-IV el objeto de nuestro estudio: la hiperactividad,
o como se le concibe en la actualidad clasificación, para el Trastorno
de Déficit de Atención y Trastornos de Hiperactividad.
Criterios Diagnósticos para el Trastorno de Déficit de Atención y Trastornos de Hiperactividad
(ADHD Attentional Deficit/Hiperactivity Disorder)
El presupuesto
general del que parte el DSM-IV para clasificar al niño ADHD es:
"Probablemente todo el mundo conoce al menos un niño
considerado como hiperactivo, y es altamente probable que este niño
esté en edad escolar. Estos niños a menudo se comportan impulsivamente
o actúan sin pensar, un patrón que puede conducir tanto a
la fricción social como al fracaso escolar. Tienen dificultad para
concentrarse o focalizarse en una única actividad y a menudo cambian
erráticamente de una tarea a otra sin terminar los proyectos que
han empezado. Muchos de estos niños tienden a no mantener las conductas
que se esperan de ellos por más de unos minutos -no importa que esto
implique la atención sostenida a una tarea o un juego, la espera
paciente de un evento deseado, o la modulación de las conductas espontáneas
verbales o motoras-. Ellos parecen tener niveles de energía marcadamente
elevados, con preferencias por actividades en ocasiones de gran intensidad".
Desde el punto de vista operativo, para diagnosticar el ADHD, la aparición
tiene que ser no más tardía que los siete años de edad,
los síntomas tienen que estar presentes en dos o más situaciones
y con una duración de al menos seis meses, así como producir
una clara evidencia de distrés clínicamente relevantes. Los
indicadores que propone son:
1. Inatención. Vista en al menos seis de las siguientes
manifestaciones.
A menudo:
...fracasa en prestar la atención estrecha a los detalles
o comete errores por no ser
cuidadoso en la escuela, el trabajo u otras
actividades.
... tiene dificultades en sostener la atención en
tareas o en actividades de juego.
...no parece escuchar lo que se le
está diciendo.
...no puede seguir todo el curso de las instrucciones
que se le brindan y fracasa en concluir sus tareas escolares o de otro tipo.
...tiene dificultades en la organización de tareas y actividades.
...evita o le disgustan fuertemente las tareas que requieren un esfuerzo
mental sostenido.
...es fácilmente distraído por estímulos
extraños.
...es olvidadizo en sus actividades diarias o cotidianas.
2. Hiperactividad/Impulsividad. Vista en al menos seis de los
siguientes aspectos:
Hiperactividad
A menudo
...molesta agitando sus manos o pies o retorciéndose
en el asiento.
...deja su asiento en clases cuando permanecer sentado
es lo esperado
...corretea de un lugar a otro o se encarama excesivamente
en situaciones en que es inapropiado.
...tiene dificultades en jugar o implicarse en actividades de ocio tranquilamente.
...actúa como si estuviera "manejado por un motor"
...habla excesivamente
Impulsividad
A menudo
...suelta respuestas abruptas a
preguntas, antes de que las preguntas hayan sido terminadas.
...tiene
dificultades en esperar su turno.
...interrumpe a los otros o invade
lo que están haciendo.
Como puede apreciarse, esta clasificación
resulta valiosa desde el punto de vista descriptivo, sin embargo, para una
adecuada intervención psicológica, resulta necesario no sólo
su descripción sino el conocimiento del origen, la etiología
y las causas de la problemática, para poder estructurar la forma
en que se actuará psicoterapéuticamente sobre el niño.
Y si el hombre constituye una unidad determinada de manera bio-psico-social,
también ocurre así con sus problemas psicológicos:
Por su parte, la clasificación anterior, el DSM-III, aunque no vigente,
es específica al referirse a algunos aspectos de interés en
la problemática que nos ocupa. De esta manera, considera que los
niños hipercinéticos tienen una aparición temprana
de su sintomatología, por lo regular durante los primeros cinco años
de vida, pero que se detecta fundamentalmente en el período escolar
dadas las dificultades de estos niños para permanecer sentado y dirigir
sus procesos cognoscitivos hacia la actividad didáctica del maestro,
dos de los requisitos esenciales de la actividad escolar.
1 A modo de abogado del diablo y sin pretender tomar partido,
las propias cifras podrían servir para incitar a la polémica
pues ¿por qué el 49 % y el 67 % restantes no desarrollaron
la sintomatología ADHD? ¿no es este acaso un indicador de
la prevalencia de los factores ambientales?...
"Sus características
principales son una falta de persistencia en actividades que
requieren la participación de procesos cognoscitivos
y una tendencia a cambiar de una actividad a otra sin terminar
ninguna, junto con una actividad desorganizada, mal regulada y escesiva".
(DSM-III, pag. 321)
Desde el punto de vista evolutivo, si estas manifestaciones
no son oportunamente atendidas, tienden a persistir no sólo durante
el período escolar, sino que se extienden a toda la vida adulta,
a pesar de que también resulta frecuente una gradual y relativa mejoría
de la hiperactividad y el déficit de la atención.
Causas Biológicas del ADHD
Dada
la heterogeneidad sintomática de este cuadro y la diversidad de niños
que lo presenta la tarea de buscar factores causales deviene sumamente complicada
y es expresión de la vigencia de la polémica entre lo biológico
y lo social en la determinación de lo psíquico.
No obstante,
según algunos autores (Neale, 1994), es muy probable una cierta predisposición
hereditaria al referirse a estudios realizados con gemelos idénticos
(monocigóticos) y gemelos fraternales (dicigóticos) encontrando
una coincidencia del ADHD de 51 % en los primeros y de 33 % para los segundos1.
A la par se refiere a posibles diferencias en el funcionamiento cerebral
durante la ejecución de tareas, más evidente en áreas
del cerebro implicadas en la autorregulación de las funciones motoras
y los sitema atencionales como las aéreas frontales y frontal límbicas,
con una aparente reducción del metabolismo de la glucosa cerebral.
Es ampliamente aceptado que la transmisión genética influye
sobre las diferencias individuales en el nivel general de actividad de las
personas, pero ¿contribuye en realidad lo genético a la presencia
del trastorno? Muchos datos han sugerido que la respuesta es afirmativa,
en tanto un individuo puede genéticamente tener una mayor predisposición
a desarrollar ADHD en respuesta a eventos ambientales. Empíricamente
esto se confirma en el hecho de que el ADHD ocurre más a menudo en
parientes con lazos biológicos de un primer grado de niños
con el trastorno, que lo que sería esperado en la población
general. Aproximadamente el 25 % de los padres naturales de los niños
ADHD comparados con un 4 % de padres adoptivos, tienen historias (recogidas
retrospectivamente) de ADHD. (Kendal, 1995)
En la búsqueda de
más explicaciones a la "causa biológica" del ADHD
las investigaciones han estudiado el posible impacto del daño cerebral,
la disfunción cerebral y la inmadurez neurológica. Hace más
de 20 años la etiqueta Daño Cerebral Mínimo o Disfunción
Cerebral Mínima (DCM), a nuestro juicio sumamente imprecisa, devino
una categoría utilizada para calificar las conductas observadas en
los niños ADHD. Sin embargo, la investigación acerca del papel
del daño cerebral en el ADHD tampoco ha ofrecido soporte evidente
de esta afirmación pues en un estudio de pacientes ADHD, sólo
en un 5-10 % se encontró la evidencia de daño o disfunción
cerebral y, sin embargo, una mayoría de niños con daño
cerebral bien documentado no manifestaban ADHD. (Sarason, 1996)
Otras
hipótesis sostienen que la hiperactividad se relaciona estrechamente
con la dieta, como por ejemplo la ingestión de alimentos con edulcorantes,
tintes y preservativos artificiales. De igual manera, y posiblemente en
cierta relación, durante algún tiempo se han desarrollado
"teorías populares" que se refieren al rol de las toxinas
ambientales en el desarrollo de la hiperactividad. Una expresión
de lo anterior puede ser la "adicción" del niño
a algunas golosinas como los caramelos; estas teorías, sin embargo,
no han encontrado un sólido soporte en las investigaciones cuidadosamente
controladas,... a pesar del esfuerzo de los padres para regular la dieta
de los hijos con el consiguiente malestar de estos al ser privados de alimentos
gratificantes.
Otro punto de vista que ha tratado de defender el papel
de lo biológico en la aparición y manifestaciones del ADHD
es el aparente éxito de cierta medicamentación psicoestimulante
(anfetaminas como el metilfenidato) que tiene el efecto de disminuir el
nivel de energía a la par que facilita la atención del niño
ADHD haciendo pensar que este efecto paradojal (en comparación lo
que ocurre en el caso de los adultos) se debe al supuesto disfuncionamiento
cerebral del niño ADHD. Esta afirmación, sin embargo, no parece
concluyente pues los niños "normales" también tienen
una respuesta similar a las anfetaminas -incremento de la atención
y disminución de la actividad motriz- lo que parece ser una respuesta
normal del cerebro infantil en sentido general y no sólo de aquellos
niños portadores de ADHD.
Resulta, en síntesis, difícil
asimilar la presencia de un factor biológico etiológico único
en la aparición y manifestaciones de ADHD, a pesar de que parece
existir cierta predisposición, en el hecho de que existe una mayor
probabilidad de que los padres y madres de niños ADHD hayan tenido
en su infancia o adolescencia manifestaciones similares, que poblaciones
de control en que no estaba presente el ADHD (Sarason & Sarason 1996).
Es evidente que estos datos pueden resultar confusos y sólo pueden
ser considerados cuando se realizan estudios longitudinales con gemelos
y niños adoptados, que resultan sumamente esclarecedores desde el
punto de vista metodológico, pero muy difíciles desde un punto
de vista práctico.
A pesar de ser una problemática común,
el conocimiento con precisión de las causas biológicas del
ADHD sigue siendo insuficientemente conocido. Todo parece apuntar a que
se trata de la influencia de una compleja serie de factores que incluyen
la herencia genética, los factores ambientales, el funcionamiento
de diversas funciones cerebrales y el nivel de actividad de los neurotrasmisores.
CAUSAS PSICOLOGICAS Y SOCIALES
En el estudio del ADHD prevalecen los estudios
que resaltan su determinación por causas biológicas y han
sido menos estudiadas las causales de índole psicológica y
social. No por ello estos factores tienen menor importancia y por el contrario
su presencia en esta problemática resulta una constante que no se
puede obviar a pesar de las dificultades para ser comprendida en su real
magnitud.
Posiblemente las interacciones entre los padres y en el contexto
familiar en general, resulte el componente más estudiado en la aparición
de las dificultades emocionales y/o conductuales en niños y adolescentes
y en particular en el ADHD. Uno de los elementos más estudiados es
el "déficit de habilidades paternales o maternales" que
lejos de promover comportamientos adaptativos en el hogar, tienen un efecto
opuesto, en particular en aquellos niños con cierta predisposición
a la conducta hiperactiva.
Lo característico en estos padres
es que son más violentos e hipercríticos en el uso de la disciplina,
son regularmente más permisivos e inconsistentes. Son más
propensos a reforzar o no castigar o hacerlo desproporcionalmente, las conductas
maladaptativas a la par que, paradojalmente, no refuerzan o ignoran las
conductas y manifestaciones positivas.
Se trata en todos los casos de
manifestaciones que conducen a la no adquisición del autocontrol,
una de las más importantes insuficiencias del niño con
ADHD y tal vez el aspecto más relevante de esta problemática.
Esto se muestra con claridad por Kendal (1995) cuando afirma:
"La falta de un ambiente de aprendizaje estructurado, observar
el comportamiento inapropiado de otros, recibir recompensas por hacer las
cosas rápidas, no haber sido enseñado en el uso de estrategias
cognitivas para modular la atención así como la ruptura y
desorganización en el hogar, pueden conducir al fracaso del niño
para adquirir suficiente autocontrol".
La cita anterior, que resalta
la ruptura y desorganización en el hogar, enfatiza una de las más
importantes fuentes de alteraciones psicológicas en el contexto familiar,
que puede conducir a la presencia y/o consolidación del ADHD en la
infancia.
Las familias deshechas por el divorcio o en las que se experimentan
notables trastornos o disfunciones maritales, aquellas con muy alto estrés
experiementado por uno o varios miembros, la presencia de alteraciones psicopatológicas
en uno o varios de los miembros (entre los cuales se señalan la depresión
materna, la violencia doméstica, conductas adictivas particularmente
de tipo alcohólicas, etc.) son elementos que están presentes
con frecuencia en el contexto del niño ADHD, quien deviene especie
de "chivo expiatorio" y es constantemente sometido a críticas,
reproches y regaños que le convocan a controlar su conducta.
Esta situación tropieza con uno de los rasgos característicos
del niño ADHD que incluso en ocasiones, hace necesario establecer
un diagnóstico diferencial con otros comportamientos infantiles de
connotación disocial y que es su actitud desafiante, y de quebrantamiento
impulsivo de normas sociales (aunque no por déficits morales o de
valores), su tendencia a ser menos complaciente con los reclamos de los
padres y a que las relaciones con estos esté marcada por un "tono
negativo". Cuando así ocurre, se resalta algo a que nos referiremos
al hablar de consecuencias del ADHD y es el carácter bidireccional
de la problemática, que hace difícil establecer si la actitud
de los padres es consecuencia o factor causal del comportamiento indeseado.
Al respecto refiere Patterson (1982):
"...Un proceso mediante el cual el niño aprende a
escapar o evitar el criticismo personal mediante el escalamiento de las
conductas negativas, lo cual a su vez conduce a incrementar las interrelaciones
aversivas. Estas respuestas negativas, a su vez, refuerzan directamente
las conductas desviadas".
Como puede apreciarse, esto se extiende
incluso al contexto escolar y comunitario en que el niño, al no tener
las habilidades básicas, no se adapta a estos contextos y sus reglas,
y por lo tanto se convierten en elementos que, si bien no son causales de
la problemática, sí agudizan sus manifestaciones: el ciclo
que se manifiesta es similar a lo sucedido en el hogar y la familia.
En síntesis, al igual que sucede con los factores biológicos,
la identificación de cómo influyen o determinan los factores
psicológicos y sociales la aparición del ADHD resulta sumamente
compleja en el ciclo de interacciones comunidad-escuela-familia-niño
ADHD.
Consecuencias del ADHD
Un aspecto esencial en el estudio del
ADHD es el referido a sus consecuencias para el niño portador de
la problemática, tanto en el aquí ahora como en el futuro...
Entre otras tantas, el curso del ADHD tiene dos importantes consecuencias
para el niño o adolescente a lo largo de su desarrollo, referidas
a deficiencias y limitaciones en las esferas académicas y de las
habilidades sociales.
2 Observe el lector que nos estamos refiriendo
a "rasgos asociados" que no son privativos del niño ADHD,...
¡¿cuántas personas no hiperactivas, no conoce Ud. con
estas características?!
Los déficits en la atención
expresados tanto en una gran distractibilidad como la interrupción
anticipada de la ejecución de tareas dejando actividades inconclusas
y en la dificultad para estructurar coherente y eficientemente sus actividades
académicas tienen un efecto casi directo sobre los procesos de aprendizaje
a causa de lo mucho que limitan al niño a captar los conceptos y
la información básica en el contexto escolar y, por tanto,
a consolidar el proceso del aprendizaje.
Posiblemente una de las manifestaciones
que más resaltan en la comprensión del niño ADHD es
su no eficiencia pues para desarrollar la más elemental de las actividades
-no sólo escolares, sino de toda su vida cotidiana- genera una excesiva
actividad motriz, regularmente torpe y desorganizada, que no sólo
lo desgasta en exceso, sino que genera un gran malestar e irritación
a su alrededor por el desorden y caos que provoca.
No resulta sorprendente
entonces, que la inatención y la impulsividad de los niños
ADHD estén a menudo asociadas con dificultades académicas.
Según Davison & Neale (1994) se ha encontrado que entre un 20
y un 25 % de niños con ADHD tienen algunas dificultades de aprendizaje
en matemáticas o lectura, y muchos más niños ADHD son
colocados en programas educativos especiales a causa de su dificultad para
adaptarse a los contextos escolares típicos.
A su vez, todas
estas dificultades tienen un impacto negativo sobre el sistema de relaciones
interpersonales del niño ADHD expresadas en una pérdida de
habilidades sociales derivadas tanto del déficit que sobre su autoestima
puede tener la conciencia de no asimilar y rendir académicamente
a la par que sus coetáneos, como por la derivada "impopularidad"
entre los mismos (tan nociva para la autoesetima), la poca aceptación
objetiva que puede tener entre estos dado tanto por su bajo rendimiento
escolar como por la caoticidad que genera a su alrededor. En su conjunto
esto puede conducir a una pérdida de la motivación hacia la
actividad docente lo cual agrava aún más sus ya pobres resultados.
Muchos niños hiperactivos tienen dificultades para permanecer junto
con los coetáneos y establecer amistades con ellos probablemente
porque su conducta resulta molesta para los demás. Y es que aunque,
estos niños son habitualmente amistosos y conversadores, tienen una
marcada desinhibición en las relaciones sociales en las que tienen
muy poco tacto con los demás, lo que los lleva a cometer inintencionalmente
muchos errores en sus vínculos interpersonales, no derivados de negativismo
o mala intención, pero que resultan molestos para los coetáneos
que se alejarán entonces del niño ADHD. Algunas de estas manifestaciones
incluyen la constante intromisión en lo que están realizando
otras personas, la imperiosa necesidad (¿compulsión?) de emitir
su punto de vista sin esperar a que otros concluyan2.
Al respecto,
es interesante señalar que los niños ADHD son por lo regular
conscientes acerca de cual debe ser el comportamiento social correcto en
situaciones hipotéticas pero son incapaces, dadas sus limitadas posibilidades
de autocontrol y autorregulación, de traducir este conocimiento en
conductas adecuadas en las interrelaciones cotidianas de la vida real. A
menudo, esta incapacidad se combina con una agresividad impulsiva y una
marcada desestructuración en las actividades en que participa, que
conducen la rechazo de los coetáneos incluso en los grupos de reciente
participación.
Como puede apreciarse esto deviene en un círculo
vicioso, una espiral consistente de resultados decrecientes que puede alejar
definitivamente al niño de su disposición hacia la actividad
escolar y hacerlo vulnerable a comportamientos disociales en tanto incrementa
una autoimagen negativa y conforma la creencia de que tiene pocas posibilidades
de aprender. En su conjunto esto repercute negativamente de hecho sobre
el curso y pronóstico de la problemática.
En el contexto
escolar resulta pertinente señalar que los maestros tienden a actuar
de una manera diferente hacia los niños ADHD que hacia sus coetáneos.
Su actitud hacia aquellos tiende a ser más intensa y controladora
dado el potencial desorden que saben que pueden provocar en el aula lo que
puede conducir a una distorsión de su comportamiento con el resto
de los niños lo que (nuevamente, por efecto de circularidad), puede
incidir negativamente sobre la conducta del niño ADHD.
Por otra
parte, el sistema de relaciones interpersonales de un niño ADHD no
se limita al contexto escolar y de los coetáneos sino que tiene curso
también -y sobre todo- en el contexto de la vida familiar. De esta
manera, es frecuente la presencia de interacciones problemáticas
entre los miembros de una familia en que esté presente un niño
ADHD. Según Bernie & Siegel (1994, citados por Kendal) en estas
familias están presentes altos niveles de estrés, dificultades
mentales y conflictos entre sus miembros, a su vez las relaciones de los
miembros de la familia con otros familiares los vecinos y amistades y la
comunidad en general pueden ser conflictivas o restringidas, lo que conduce
a una especie de encapsulamiento hogareño en que las tensiones no
compartidas hacen sumamente desfavorable la dinámica familiar, agravando
inclusive la problemática del niño ADHD.
Al respecto Sarason & Sarason (1996) afirman:
"Los padres de los niños ADHD experimentan un mayor
estrés y una menor grafitificación como padres, que lo experimentado
por la mayoría de los padres. Aunque una buena parte de este estrés
se deriva de las interacciones padres-hijos, otra importante fuente de estrés
proviene de las personas de fuera de la familia quienes pueden responder
negativamente ante los padres mediante su desaprobación ya sea de
sus habilidades como padres o de la conducta del niño".
Por esta misma razón, la familia se inhibe de participar en actividades
sociales, dado el miedo y temor a la repulsa y censura de los demás
por el comportamiento desordenado e inadaptado del menor ante los requerimientos
de cualquier actividad social.
Como habíamos señalado
con anterioridad, habitualmente esta disfunción familiar es vista
como causa o aspecto etiológico de las dificultades del niño
ADHD. Sin embargo, con mucha frecuencia es difícil identificar una
clara relación causa-efecto y, por el contrario, lo característico
es la circularidad en que el comportamiento del niño ADHD dinamiza
negativamente la vida familiar tanto por la constante atención y
cuidados que se presuponen, como por la medida en que el niño no
ha satisfecho las expectativas que los padres depositaron en él y
que conduce a vivencias de frustración y consecuente irritabilidad,...
que nuevamente se vuelcan sobre el niño ADHD.
Como puede apreciarse,
las consecuencias del ADHD son globales y abarcan tanto el comportamiento,
el mundo interno y las potencialidades del niño, como todo el sistema
de relaciones interpersonales en que este está inmerso.
Una vez
caracterizada la problemática del niño ADHD, las causas y
consecuencias de la misma, sólo nos quedaría dar respuesta
a la interrogante de ¿cómo abordar el tratamiento del niño
ADHD?
Tratamiento del ADHD
En consonancia
con lo que hemos descrito, algunos autores, en más de un 50 % de
niños ADHD el trastorno tiende a la cronicidad y tendrá una
sintomatología evidente en la adolescencia o adultez, lo que coloca
en un mayor riesgo de problemas educacionales, conductuales y socioemocionales.
Es por ello que resulta tan importante la intervención psicológica
temprana que tenga efectos profilácticos sobre la adaptación
y el bienestar futuro del niño ADHD.
Al mismo tiempo es importante
que cualquier intervención sea cuidadosamente diseñada contextualmente,
de modo tal que tenga efecto de generalizabilidad a los diferentes contextos
en que se manifiesta la problemática del niño.
Aunque
han sido múltiples los tratamientos propuestos, las formas más
comunes incluyen la prescripción de medicamentos psicoestimulantes
y la instrumentación de intervenciones conductuales encaminadas a
la implementación de modificaciones en el contexto habitual (casa,
escuela, etc.) del niño ADHD, así como la combinación
de los mismos.
Todo parece indicar que los medicamentos que resultan
más eficaces en el control del ADHD lo constituyen el Metilfenidato
(Ritalin) y algunas anfetaminas (Dexedrine) que contribuyen a incrementar
y mejorar la atención y a facilitar el control de impulsos, así
como una notable mejoría en las relaciones sociales, el rendimiento
académico y el respeto a las órdenes de las figuras de autoridad.
A pesar de los efectos beneficiosos de los medicamentos, ellos tienen diferentes
limitaciones como los efectos colaterales (insomnio, reducción de
apetito, variaciones en el estado anímico, etc.) y su poca duración.
De igual forma, se ha trabajado en la implementación de intervenciones
conductuales que han incluido procedimientos tales como el modelado y la
enseñanza de habilidades, el reforzamiento negativo y el time-out
(tiempo fuera) de actividades placenteras, así como el reforzamiento
positivo y la economía de fichas (token-economy). Estos procedimientos
pueden ser diseñados tanto en formas individuales como grupales o
su combinación.
En lo esencial, la mayor objeción que
se ha hecho a ambos procedimientos va dirigida, no a su eficacia inmediata,
sino a sus limitaciones para promover la estabilidad de los efectos a lo
largo de la dimensión temporal y la generalizabilidad a los diferentes
contextos. Es decir, lo que se logra es un control externo de la problemática
y no el necesario autocontrol que presupone la misma. Con este propósito
de autocontrol se han diseñado una serie de procedimientos cognitivamente
orientados -que no descartan los medicamentos y procedimientos conductuales-,
cuyo propósito va dirigido no sólo al logro de cambios conductuales
permanentes, sino a la implicación y responsabilidad del propio niño
en su logro.
Entre estos procedimientos está el Entrenamiento
en Autoinstrucción (Self-Instruction Training, SIT) en que el niño
mediante el discurso o diálogo encubierto, aprende a auto controlar
el comportamiento disfuncional mediante la internalización gradual
del contenido de las "órdenes" y directrices de los adultos.
El propósito es enseñar el autodiálogo (self-talk)
al niño que una vez interiorizado puede servir de mercanismo de control
y autorregulación de sus acciones no verbales.
El entrenamiento
en Solución de Problemas Sociales, es otro de los procedimientos
en que se enseña al niño la forma de resolver determinados
problemas a partir de la implementación de una serie de pasos previos
a la toma de decisión antes de responder a una situación problemática.
El presupuesto conceptual de este procedimiento, ya referido con anterioridad,
es que el niño ADHD no se toma el tiempo suficiente para considerar
alternativas de solución, debido a su limitado control de impulsos.
Ambos procedimientos aislados no han demostrado consistentemente su efectividad
pues se trata de procedimientos que han sido muy eficaces con el adulto,
pero que obvian el hecho de que el niño aún no ha desarrollado
todo el potencial autorregulador de aquel,... y es precisamente esta la
mayor limitación del niño ADHD, su insuficiente auto control.
Precisamente, en esta dirección se han diseñado procedimientos
o intervenciones, basados en contingencias concretas que conduzcan a una
mejoría del autocontrol mediante los denominados procedimientos de
automanejo (self-management) que cambian hacia el propio niño la
responsabilidad habitualmente depositada en los padres y adultos: el control
de las conductas inadaptadas.
Entre estos procedimientos se señalan:
EL AUTOMONITOREO (self-monitoring) que parte del presupuesto que el niño
ADHD tiene un déficit cognitivo y no tiene el suficiente conocimiento
de cuál es su conducta inadecuada, y de aquí que la intervención
vaya encaminada a su identificación y se autoproponga el registro
de la misma cada vez que esta ocurra.
De esta manera, una vez identificado
el contenido y la frecuencia de aparición de la conducta indeseada
se dan los pasos inciales necesarios para el desarrollo del autocontrol.
Un procedimiento asociado es el Autorreforzamiento en el cual (partiendo
del clásico paradigma conductista de que una conducta se mantiene
y sostiene por sus consecuencias) se asume que los reforzamientos pueden
ser un importante y necesario componente para complementar un procedimiento
de autocontrol. De esta manera, se entrena al niño no sólo
a registrar cuidadosamente su comportamiento, sino a que se "autorrecompense"
cada vez que evalúe como efectivo y socialmente deseado su comportamiento
social, antes inadaptado.
Por último, a pesar de la multiplicidad
de procedimientos de intervención psicológica que pudiera
señalarse dada la naturaleza multifacética del ADHD a que
hacíamos referencia al hablar de sus causas, todo parece apuntar
al hecho de que la combinación de procedimientos (medicamentosos,
conductuales, cognitivos, etc.) parece ser muy superior a la esperada por
una simple modalidad terapéutica específica. Según
Ervin y colaboradores (1996) parece ser que, en particular, la combinación
de medicamentos psicoestimulantes y las intervenciones cognitivo-conductuales
resultan un buen "paquete complementario" a causa de que el medicamento
-a partir de sus favorables efectos neurobiológicos- puede optimizar
el funcionamiento fisiológico haciendo más efectivas las intervenciones
cognitivo conductuales.
De igual manera, la positiva evolución
cognitivo conductual que se logra con el progresivo autocontrol alcanzado
y generalizabilidad, propenden a disminuir progresivamente la necesidad
continuada del medicamento.
A modo de conclusión, resulta imprescindible
señalar que ningún método para el tratamiento del ADHD
(¡o de cualquier otra problemática psicológica infantil!)
tiene un carácter universal per se sino que es imprescindible identificar
lo que Beck llamo el "paradigma personal" y ser capaz de ajustar
la intervención concreta al niño concreto,... en su también
concreto contexto.
CONCLUSIONES
El ADHD es una de
las problemáticas que con más frecuencia se presenta en los
serivicios de Atención Psicológica Infantil. Sus manifestaciones
son variadas e implican disfunciones referidas tanto al componente motor
(con una marcada y excesiva hiperactividad) como al componente atencional
(con un marcado déficit del proceso) que conducen al comportamiento
inadaptado del niño, que de no ser atendido a tiempo puede traerle
severas consecuencias para su bienestar y adaptación futuras, incluyendo
su vida adulta.
Sus causas no han sido concluyentemente establecidas,
aunque existe una fuerte tendencia a resaltar los componentes biológicos.
No obstante, se le otorga un peso importante a los factores psicológicos
y sociales; si no tanto en la etiología, con mucha fuerza en el mantenimiento
y agravamiento de sus manifestaciones. Especial atención debe prestarse
a las consecuencias del ADHD, dado su potencial para lacerar el bienestar
y la adaptación del niño, no sólo en el aquí-ahora,
sino en su vida futura.
Por último, los procesos psicoterapéuticos
parecen apuntar a la integración por una parte de procedimientos
medicamentosos, que contribuyen a un mejor funcionamiento neurológico,
reductor de la excesiva motricidad y facilitador de los procesos atencionales,
y de la otra parte los procedimientos cognitivo-conductuales que promueven
el AUTOCONTROL del niño ADHD. Los efectos de ambos procedimientos
tienden a facilitarse los unos a los otros y, a la larga, permitir gracias
a un mayor desarrollo de las habilidades de autocontrol, potenciar la reducción
o eliminación de los medicamentos.
REFERENCIAS
BECK, A. (1981): Terapia Cognitiva de la Depresión,
Edit. Desclee de Brower, Bilbao, España.
Diagnostical and Statistical
Manual III (DSM-III)
Diagnostical and Statistical Manual IV (DSM-IV)
ERVIN, R.; C. BANKER & G. DUPAUL (1996): "Treatment of Attention-Deficit/Hyperactivity Disorder" en Cognitive Therapy with Children and Adolescents, Eds. Mark A. Reinecke, Frank M. Dattilio y Arthur Freeman, Guilford Press.
DAVISON, G. & J. NEALE (1994): Abnormal Psychology, Sixth
Edition , John Wiley & Sons, Inc.
KENDALL, P. & C. HAMMEN (1995):
Abnormal Psychology, Houghton Mifflin.
NEALE, D. (1994): Abnormal Psychology, Sixth Edition, John Wiley & Sons.
PATTERSON, G. (1982): Coercive Family Process, Ed. Eugene, O.R.; Castalia.
SARASON, I. & B. SARASON (1996): Abnormal Psychology. The Problem of the Maladaptative Behavior, Prentice Hall.
WEBSTER-STRATTON, C. and M. HERBERT (1994): Troubled Families-Problem Children. Wiley & Sons, Ltd.