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GLOSARIO DE EPIDEMIOLOGÍA SOCIAL archivo del portal de recursos
para estudiantes |
Nancy Krieger, PhD
Escuela de
Salud Pública de la Universidad de Harvard
Boston, Massachusetts,
Estados Unidos
tomado del Boletín Epidemiológico, Vol. 23 No. 2, junio 2002
Raza/etnicidad y racismo
La raza/etnicidad es una categoría
social, no biológica, referida a grupos sociales, a menudo con ascendencia
y herencia cultural compartidas, que se forman como consecuencia de sistemas
opresores de las relaciones entre las razas, justificados por la ideología,
en los que un grupo se beneficia del dominio que ejerce sobre otros grupos,
y se define a sí mismo y a los otros a través de esa dominación
y de la posesión de características físicas selectivas
y arbitrarias (e.g., el color de la piel). (6,
13) Por racismo se entienden las prácticas
institucionales e individuales que crean y refuerzan los sistemas opresivos
de relaciones de raza (véase "Discriminación").
(6, 15, 41)
La etnicidad es un concepto
que inicialmente pretendió diferenciar los grupos “innatamente” diferentes
que supuestamente pertenecían a la misma “raza” general; (42, 43) actualmente, algunos lo emplean
para referirse a grupos que supuestamente pueden distinguirse sobre la base
de la “cultura”; (44) sin embargo, en la práctica es difícil separar
claramente la “etnicidad” de la “raza” en las sociedades que tienen relaciones
de raza inequitativas, por lo cual se ha optado por unirlos en el concepto
de “raza/grupo étnico”. (6,
42)
Dos conceptos diametralmente opuestos
son así pertinentes para entender la investigación y explicar
las disparidades raciales/étnicas en salud.(6, 45) El primero es el de las expresiones racializadas [“racialized”
en la versión en ingles, N. Trad.] de la
biología, según el cual las diferencias
biológicas promedio cuantificadas entre miembros de diversos grupos
raciales/étnicos reflejan supuestamente diferencias innatas, determinadas
por la genética (que, para empezar, parten de una premisa basada
en características fenotípicas arbitrarias que se emplean
para definir, de manera tautológica, categorías raciales).
El segundo concepto es el de las expresiones biológicas
del racismo (véase “Expresiones biológicas
de las desigualdades sociales”). Por ejemplo, a consecuencia de las ideas
dominantes que consideraban la “raza” como una característica biológica
innata, la investigación epidemiológica estuvo plagada de
estudios que intentaban explicar las disparidades raciales/étnicas
en materia de salud relacionándolas con supuestas diferencias genéticas,
sin tener en cuenta los efectos del racismo sobre la salud.(6, 45-47) Por otra parte, considerando
como reales las experiencias de racismo vividas y el concepto biológico
de “raza” como algo espurio, la epidemiología social investiga las
consecuencias sanitarias de las expresiones económicas y de otra
índole que acarrea la discriminación racial.(6, 13, 45-48)
Sexualidades y heterosexismo
El
término sexualidad
se refiere a las convenciones, roles y comportamientos ligados a la cultura
que suponen expresiones del deseo sexual, el poder y diversas emociones,
mediadas por el género y otros aspectos de la posición social
(por ejemplo, clase, raza/grupo étnico, etc.). (49) Los distintos componentes de la
sexualidad son la identidad sexual, el comportamiento sexual y el deseo
sexual. Las actuales categorías “occidentales” mediante las cuales
las personas se identifican a sí mismas o son identificadas por los
demás son: heterosexual, homosexual, lesbiana, gay, bisexual, “loca”
[“queer” en ingles, N. Trad], transgénero, transexual y asexual.
El heterosexismo, la
discriminación vinculada con la sexualidad, constituye una forma
de conculcación de los derechos sexuales (50) y se refiere a las prácticas
institucionales e interpersonales por las cuales los heterosexuales acumulan
privilegios (e.g., el derecho legal a casarse y tener compañeros
sexuales del “otro” sexo) y discriminar contra las personas que tienen o
desean a compañeros sexuales del mismo sexo, y justifican estas prácticas
mediante ideologías de superioridad, diferencia o desviación
innatas. En consecuencia, las experiencias vividas de la sexualidad pueden
afectar a la salud por vías que incluyen no solo el contacto sexual
(por ej., la propagación de enfermedades de transmisión sexual)
sino también la discriminación y las condiciones materiales
de la vida familiar y en el hogar.(49,
50)
Sociedad, social, societal y cultura
El
término sociedad,
que originalmente significaba “compañía o fraternidad”, en
la actualidad es “el término más general que tenemos para
designar el cuerpo de instituciones y relaciones en cuyo seno vive un grupo
relativamente grande de personas; además, es el término más
abstracto para referirse a las condiciones en que se forman dichas instituciones
y relaciones”. (51) Por su parte, el adjetivo social tiene también significados complejos: “es un término
descriptivo para referirse a la sociedad en el sentido que predomina en
la actualidad de sistema de vida en común”; asimismo, es un “término
enfático y distintivo que contrasta explícitamente con el
adjetivo individual y,
especialmente, con las teorías individualistas de la sociedad” [las cursivas figuran en el original]. 51 A su vez, el adjetivo societal sirve
para “referirse de una manera más neutra a las formaciones e instituciones
sociales en general”. (51) De manera análoga, la epidemiología
social y sus teorías sobre la distribución
de las enfermedades contrastan con la epidemiología
individualista, que se apoya en teorías
individualistas de la causa de las enfermedades (véase “Teorías
de la distribución de enfermedades”).
Cultura, originalmente un sustantivo de proceso referido al “cuidado
de algo, básicamente cosechas o animales”, (51) en la actualidad tiene tres significados
distintos: “i) sustantivo abstracto e independiente que describe un proceso
general de desarrollo intelectual, espiritual y estético...; ii)
sustantivo independiente que, usado en sentido general o específico,
indica un modo particular de vida, ya sea de un pueblo, un período,
un grupo o la humanidad en general; y... iii) sustantivo abstracto e independiente
que describe el trabajo y las prácticas de la actividad intelectual,
especialmente la artística”. (51) En la epidemiología social predomina el significado descrito
en b, y la “cultura” generalmente se relaciona, teórica y prácticamente,
con las creencias y costumbres relacionadas con la salud, especialmente
las prácticas alimentarias. En consonancia con ello, la “aculturación”
(o, quizás más exactamente, la “desculturación” (45) ) designa la adopción, por
una “cultura”, de las creencias y prácticas de otra “cultura” (por
lo general, dominante). (52, 53) En la bibliografía epidemiológica abundan ejemplos
(44, 53)
en los que el concepto de “cultura” se combina con el de “grupo étnico”
(y “raza”) y esta combinación se invoca indebidamente para explicar
características socioeconómicas y sanitarias de diversos grupos
de población sobre la base de cualidades “innatas” y no como consecuencia
de relaciones sociales inequitativas entre grupos. (52)
Clase social y posición socioeconómica
El término clase social se refiere a los grupos sociales que se forman por las relaciones
económicas recíprocas establecidas entre personas. (51, 54-56) Estas relaciones están
determinadas por las formas de propiedad y trabajo de una sociedad, y sus
relaciones por medio de la producción, distribución y consumo
de bienes, servicios e información. De este modo, el concepto de
clase social se apoya en la premisa de la ubicación estructural de
las personas dentro de la economía - como patronos, empleados, trabajadores
por cuenta propia y desempleados (tanto en el sector formal como en el informal),
y como propietarios o no de capital, tierras y otras formas de inversión
socioeconómica. Para decirlo en pocas palabras, las clases —como
la clase obrera, los empresarios y sus administradores— sólo existen
en relación mutua y se definen por referencia recíproca. Por
ejemplo, no se puede ser empleado si no se tiene un patrono, y esta distinción
entre empleado y patrono no indica que uno tenga más o menos de cierto
atributo, sino que tiene que ver con la relación de un individuo
con el trabajo y con otros individuos por conducto de la estructura económica
de una sociedad.
En tal virtud, la clase no es una propiedad a priori de cada ser humano, sino
una relación social creada por las sociedades. De este modo, la clase
social precede lógica y materialmente a su manifestación en
la distribución de las ocupaciones, el ingreso, la riqueza, la educación
y la situación social. Otro componente esencial de las relaciones
de clase entraña una asimetría de la explotación económica,
según la cual los dueños de los recursos (por ej., capital)
obtienen ganancias económicas del trabajo o de los esfuerzos de los
que trabajan para ellos.
La posición
socioeconómica, a su vez, es un concepto
combinado que incluye medidas basadas tanto en los recursos como en el prestigio,
vinculadas con la posición de clase social en la niñez y en
la adultez. (54-56) Las medidas basadas en los recursos se refieren a los recursos
y bienes materiales y sociales, incluidos ingreso, riqueza y credenciales
educativos; los términos que se emplean para designar la insuficiencia
o carencia de recursos son “pobreza” y “privación” (véase
“pobreza”). Las medidas que se basan en el prestigio se refieren al nivel
o condición (status) de un individuo dentro de una jerarquía
social, que generalmente se evalúa con relación al acceso
y consumo de bienes, servicios y conocimientos, a su vez vinculados con
el prestigio ocupacional, el ingreso y el nivel de instrucción. Habida
cuenta de las distinciones entre los aspectos relativos a los recursos y
lo que tienen que ver con el prestigio, así como las diversas vías
por las cuales influyen en la salud, los estudios epidemiológicos
deberían enunciar claramente cómo se conceptualizan las medidas
de posición socioeconómica. Hay que evitar el término
“situación socioeconómica” porque de manera arbitraria (cuando
no intencional) destaca la “situación (status)” con respecto a los
recursos materiales como el factor determinante fundamental de la posición
socioeconómica. (54)
Determinantes sociales de la salud
Este
término se refiere tanto a las características específicas
como a las vías por las cuales las condiciones societales influyen
en la salud, y que pueden modificarse mediante la actuación fundamentada.
(4, 24, 57)
En su calidad de determinantes, estos procesos y condiciones sociales se
conceptualizan como “factores esenciales” que “fijan ciertos límites
o ejercen presiones”, sin que forzosamente sean “deterministas” en el sentido
del “determinismo fatalista”. (51)
Los factores sociales determinantes de la salud dependen
de la historia y se pueden definir en un sentido amplio como sigue:
(a) los sistemas económico, político y jurídico, pasados
y presentes, de una sociedad; sus recursos materiales y tecnológicos;
y su adherencia a normas y prácticas compatibles con las normas y
patrones internacionales sobre derechos humanos; y
(b) sus relaciones
políticas y económicas con otros países, puestas en
práctica mediante interacciones entre gobiernos, organizaciones internacionales
de carácter político y económico (por ej., las Naciones
Unidas, el Banco Mundial, el Fondo Monetario Internacional), y organizaciones
no gubernamentales.
Un término que aparece en la bibliografía
sobre epidemiología social para resumir los factores sociales determinantes
de la salud es “ambiente social”. (4,
7, 57) Con esta metáfora se hace referencia
a ideas de “ambiente”, término que literalmente se refiere a “lo
que nos rodea” y que en un principio se usó para designar el ambiente
físico, incluidas la parte “natural” y la “edificada”. Tanto la expresión
“ambiente social” como la metáfora afín “ecología social”
plantean problemas porque pueden ocultar el papel de la intervención
humana en la creación de las condiciones sociales que constituyen
factores sociales determinantes de la salud. (1)
Desigualdad o inequidad sociales en salud y equidad social
en salud
La expresión desigualdades
(o inequidades) en materia de salud se refiere
a las disparidades sanitarias de un país determinado y entre países
que se consideran injustas, injustificadas, evitables e innecesarias (es
decir: que no son ni inevitables ni irremediables) y que sistemáticamente
agobian a las poblaciones que se han vuelto vulnerables a causa de las estructuras
sociales fundamentales y de las instituciones políticas, económicas
y jurídicas que prevalecen.
(21, 58, 59) De este modo, las desigualdades (o
inequidades) sociales en materia de salud no son sinónimo de las
“desigualdades sanitarias”, término que puede referirse a cualquier
diferencia y no específicamente a las desigualdades injustas. (58, 59) Por ejemplo, las medidas recientemente
propuestas de “desigualdades sanitarias” cuantifican deliberadamente las
distribuciones de salud en las poblaciones sin hacer referencia a grupos
sociales ni a desigualdades sociales en materia de salud. (59-62)
La expresión equidad
social en materia de salud, por su parte, se refiere a la ausencia de disparidades
sanitarias injustas entre los grupos sociales, tanto dentro de un país
como entre distintos países. (58) Promover la equidad y disminuir la inequidad exige no sólo
un “proceso de igualación constante” sino también un “proceso
de abolición o disminución de privilegios”. (51) De manera, pues, que la búsqueda
de la igualdad social en el ámbito de la salud entraña la
reducción de la carga excesiva que la mala salud impone a los grupos
más dañados por las inequidades sociales en materia de salud,
con lo cual se reducen al mínimo las desigualdades sociales en materia
de salud y se mejoran los niveles promedio de la salud en general. (21)
Producción social de la enfermedad y economía
política de la salud
Estos términos
se refieren a marcos teóricos afines (si no es que idénticos)
que abordan explícitamente determinantes económicos y políticos
de la salud y de la distribución de las enfermedades en una sociedad
en particular y entre distintas sociedades, con inclusión de las
barreras estructurales que impiden que la gente lleve una vida sana. (1, 63-66) En consecuencia, estas teorías
se concentran en las instituciones y las decisiones económicas y
políticas que crean, imponen y perpetúan los privilegios económicos
y sociales y las desigualdades, que conceptualizan como las causas básicas
(o “fundamentales” (67) ) de las desigualdades sociales en materia de salud. Aunque son
compatibles con la teoría ecosocial de la distribución de
las enfermedades, difieren en el sentido de que no buscan integrar sistemáticamente
los conceptos biológicos en las explicaciones de las modalidades
sociales de la salud. (1, 2)
Producción social del conocimiento científico
Se refiere a las formas en que las instituciones
y las creencias sociales influyen en la captación, formación,
ejercicio profesional y financiamiento de los hombres y mujeres de ciencia,
con lo cual se configuran las preguntas que nosotros, como científicos,
formulamos o dejamos de formular, los estudios que hacemos o dejamos de
hacer, y las formas en que analizamos e interpretamos los datos, consideramos
sus probables deficiencias y difundimos los resultados. (68-71)
Está bien comprobado
que las ideas de los científicos son moldeadas, en parte, por las
creencias sociales prevalecientes en su época. (3, 72-74) Con relación a la
epidemiología social, hay un acervo considerable de bibliografía
que demuestra el modo en que el conocimiento científico y, lo que
es más importante aún, las propias personas han sido dañados
por el racismo científico, el sexismo y otras ideologías semejantes,
entre ellas la eugenesia, que justifica la discriminación y niega
la importancia de entender y mejorar las desigualdades sociales en materia
de salud. (6)
Es muy revelador que, hasta el año 2000, de los aproximadamente 34.000
artículos indizados en Medline por la palabra clave “raza”, sólo
0,05% habían investigado explícitamente la discriminación
racial como factor determinante de la salud de la población. (6)
Estrés
Es este un término
que se usa ampliamente en las ciencias biológicas, físicas
y sociales; corresponde a un concepto cuyo significado en la investigación
sanitaria se define de diversas maneras en relación con “acontecimientos
estresantes, respuestas y valoraciones individuales de situaciones”. (75) Es común a estas definiciones
“un interés en el proceso por el cual las
demandas ambientales abruman a un organismo o sobrepasan su capacidad de
adaptación, lo que da por resultado cambios psicológicos o
biológicos que pueden poner a la persona en riesgo de contraer enfermedades” [las cursivas figuran en el original]. (75) La “perspectiva del estrés
ambiental” se centra en “las demandas, los factores o los acontecimientos
del ambiente estresantes”; (75) la “perspectiva del estrés psicológico”, en “la
percepción y evaluación por parte de un organismo del daño
potencial que plantean las exposiciones ambientales objetivas”; (75) y la “perspectiva del estrés
biológico”, en “la activación de los sistemas fisiológicos
que reaccionan en particular a las demandas físicas y psicológicas”.
(75) El
hecho de que en la investigación de epidemiología social el
estrés se conceptualice en relación con parámetros
estructurales interpersonales, cognitivos o biológicos, y de que
se utilice “ambiente” como un término o una metáfora que revela
u oculta el papel de la intervención y la responsabilización
humanas en la determinación de las distribuciones del “estrés”,
depende de las teorías subyacentes acerca sobre distribución
de enfermedades que guíen la investigación (véase “Teorías
de la distribución de las enfermedades” y “Determinantes sociales
de la salud”).
Teorías de la distribución de las enfermedades
Estas teorías pretenden explicar las modalidades
actuales y en transición de las enfermedades en la población
a lo largo del tiempo y el espacio y, en el caso de la epidemiología
social, entre los grupos sociales (en un país determinado o entre
distintos países a lo largo del tiempo). (1) Valiéndose, como cualquier
teoría, (51, 71) de conjuntos de ideas afines cuya verosimilitud se puede poner
a prueba mediante el pensamiento y la acción humanos, las teorías
de la distribución de las enfermedades presumen que hay teorías
de la causa de las enfermedades orientadas por mecanismos, aunque no pueden
reducirse a dichas teorías. (1) La atención explícita a la teoría etiológica
es esencial porque las observaciones comunes de desigualdades sociales en
materia de salud no se traducen necesariamente en una comprensión
idéntica de las causas. (1) Por ejemplo, el exceso de riesgo de contraer la infección
por el VIH/SIDA de las mujeres negras se atribuye a la inequidad social
según las teorías ecosocial y de la producción social
de las enfermedades, pero las teorías biomédicas del modo
de vida lo atribuyen a “comportamientos malos”. (1, 7)
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Fuente: Este artículo fue
publicado inicialmente en el Journal of Epidemiology and Community Health
(J Epidemiol Community Health
2001;55:693-700).
Se tradujo y reprodujo con permiso del British Medial
Journal Publishing Group. La primera parte fue publicada en el Boletín Epidemiológico 2002; 23(1):7-11