1. Nacimiento de la Demencia precoz
Introducción
A lo largo de todo el siglo XIX el saber psiquiátrico se desplegó a partir de la aplicación sistemática de la observación, instrumento fundamental de la ciencia de ese período.
A través de la observación se comenzó a establecer un conjunto de pequeños signos diferenciales que poblaron de matices las nosografías.
Si tomamos como punto de partida las clasificaciones de enfermedades mentales que surgieron a principios de ese siglo de la mano de Pinel (con solo cuatro categorías nosológicas) o Griesinger (que llegó a postular la idea de una enfermedad única), es evidente el resultado inicial del trabajo de observación: las nosografías de Kraepelin, por ejemplo, incluyen, hacia 1909, 17 categorías principales, que se subdividen en más de 40 subcategorías.
Pero no es ese el único resultado visible: el papel de la psiquiatría entendida como disciplina observacional privilegiaba la función diagnóstica, en desmedro de la tarea terapéutica que requiere para su ejercicio de teorías etiológicas que intenten explicar las causas de los padecimientos. Así el psiquiatra se identifica con la función clasificatoria, convirtiéndose en agente del orden social, ya sea como asesor de la justicia, ya como custodio de aquellos individuos a los que ha imputado de enfermos mentales, y a quienes no puede curar en la medida en que desconoce el origen de su mal.
Las concepciones etiológicas que se fueron construyendo a lo largo del siglo XIX (causas morales en Pinel, degeneración hereditaria en Morel), quedaron, hacia fines del siglo, subsumidas en las clasificaciones, como meros indicadores diferenciales. Así, lo moral, entendido como presión del medio social que impacta sobre el individuo concebido bajo la forma de la tabla rasa del asociacionismo, se convertirá en factor exógeno, junto con los traumatismos, las infecciones y las intoxicaciones, mientras que las teorías degenerativas servirán de base para la determinación de enfermedades constitucionales, las que, merced a factores endógenos, incluirán tanto a los supuestos determinantes biológicos como a aquellas concepciones que se asientan a partir de la noción de personalidad.
De la vieja división propia de las nosografías francesas, que oponía locuras orgánicas y locuras funcionales, llegaremos, con Kraepelin, a una clasificación que reparte las enfermedades en dos grandes órdenes: endógenas y exógenas[1].
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Georget. (1825)
LOCURAS ORGÁNICAS. (Delirio agudo) Delirios Simpáticos[2]. Delirios por lesión cerebral. Delirios por intoxicaciones.
LOCURAS FUNCIONALES. (Locura propiamente dicha) Estupidez. Demencia. |
Kraepelin. (1899; 6° edición). ENFERMEDADES EXÓGENAS. I. Locuras infecciosas. II. Locuras de agotamiento. III. Intoxicaciones. IV. Locuras tiróideas. V. Dementia praecox. VI. Demencia paralítica. VII. Locuras de las lesiones del cerebro. VIII. Locuras de involución.
ENFERMEDADES ENDÓGENAS. IX. Locuras maníacodepresivas. X. Paranoia. XI. Neurosis generales. XII. Estados psicopáticos (locura degenerativa). XIII. Detención del desarrollo psíquico. |
Entre medio de los dos grandes grupos Kraepelin incluirá, a partir de la cuarta edición de su tratado, a la demencia precoz. "Su terminación deficitaria hace sospechar la existencia de lesiones cerebrales, sin duda todavía desconocidas, pero muy verosímiles. El terreno en general intacto en que aparece, sus formas de inicio (...) hacen probable un factor tóxico, sin duda auto-tóxico (metabólico). A eso se debe su situación intermedia."[3]
La Demencia precoz para Kraepelin.
Veamos que comprendía, en ese tiempo, esta noción. Kraepelin da una primer definición[4] que reseña a la demencia precoz como "una serie de estados, cuya característica común es una destrucción peculiar de las conexiones internas de la personalidad psíquica". Nótese entonces que el basamento del cuadro clínico está dado por la disgregación, esto es, la pérdida de unidad, a la que se supone como una característica fundamental del funcionamiento mental normal. La mente es concebida como un conjunto de funciones (reunidas básicamente bajo las rúbricas de sensaciones, pensamiento y voluntad) que deben actuar coordinadamente para posibilitar respuesta coherentes. La unidad funcional tomará el nombre de Yo o Personalidad. De allí que Bleuler prefiera llamar a este cuadro esquizofrenia[5], resaltando la división de la mente como signo característico de la entidad mórbida.
La descripción del cuadro clínico general, también dada por Kraepelin, rescata dos grupos de desórdenes que caracterizan a la enfermedad:
· El debilitamiento de las actividades emocionales que constituyen los resortes de la voluntad (se refiere con esto a los instintos y deseos, que aparecen silenciados, dando por resultado un embotamiento emocional).
· La pérdida de la unidad interna de las actividades del intelecto, la emoción y la voluntad (trayendo por resultado emociones que no se corresponden con los pensamientos, ideas que no se ajustan a lo percibido, percepciones que no reflejan la realidad, perturbaciones del trabajo practico, cambios de humor, incoherencia del pensamiento, etc.)
Como puede observarse, el intento de Kraepelin busca caracterizar un cuadro que, poco a poco, se convertirá en el centro de las llamadas locuras funcionales, describiendo una suerte de demencia en estado puro. Junto a ella coexistirán la locura maníaco – depresiva (heredera de la noción de locura circular francesa), y la paranoia, que Kraepelin caracterizará por "el desarrollo insidioso, bajo la dependencia de causas internas y según una evolución continua, de un sistema delirante duradero e imposible de sacudir, y que se instaura con una conservación completa de la claridad y del orden del pensamiento, el querer y la acción". Ambas afecciones serán claramente endógenas, dando lugar a una concepción, propia de la escuela francesa, que las piensa como el desarrollo de un tipo de personalidad predisponente (ver, más adelante, la noción de Desarrollo en Jaspers).
Precocidad y juventud.
Elizabeth Roudinesco[6] intentará delinear los matices sociales que coadyuvaron a su nacimiento: "la demencia precoz era una nueva enfermedad del alma, que hería con la impotencia y el embotamiento a los jóvenes de la sociedad burguesa rebelados contra su época o su ambiente, pero incapaces de traducir su aspiración de un modo que no fuera un verdadero naufragio de la razón". Al parecer el siglo XIX buscará medicalizar ciertas formas del conflicto social, llamando histéricas a las jóvenes burguesas que se revelan contra su destino de señoras del hogar y madres de familia, y dementes precoces a aquellos otros que no aceptan el rol social que las generaciones precedentes le habían preparado.
Leamos las palabras de un joven de entonces, el poeta Fernando Pessoa, quien por el año 1920 escribía lo siguiente:
"Cuando nació la generación a la que pertenezco, encontró al mundo desprovisto de apoyos para quien tuviera cerebro, y al mismo tiempo corazón. El trabajo destructivo de las generaciones anteriores había hecho que el mundo para el que nacimos no tuviese seguridad en el orden religioso, apoyo que ofrecernos en el orden moral, tranquilidad que darnos en el orden político. Nacimos ya en plena angustia metafísica, en plena angustia moral, en pleno desasosiego político. (...) Ebrias de algo dudoso, a lo que llamaron 'positividad', esas generaciones criticaron toda la moral, escudriñaron todas las reglas de vida, y de tal choque de doctrinas sólo quedó la seguridad de ninguna, y el dolor de no existir esa seguridad. Una sociedad indisciplinada así en sus fundamentos culturales no podía, evidentemente, ser otra cosa que víctima, en la política, de esa indisciplina; y así fue como despertamos a un mundo ávido de novedades sociales, y que con alegría iba a la conquista de una libertad que no sabía lo que era, de un progreso que nunca definió.
(...) Nuestro padres destruyeron alegremente porque vivían en una época que todavía tenía reflejos de la solidez del pasado. Era aquello mismo que destruían lo que prestaba fuerza a la sociedad para que pudiesen destruir sin sentir agrietarse el edificio. Nosotros heredamos la destrucción y sus resultados.
En la vida de hoy, el mundo sólo pertenece a los estúpidos, a los insensibles y a los agitados. El derecho a vivir y a triunfar se conquista hoy con los mismos procedimientos con que se conquista el internamiento en un manicomio: la incapacidad de pensar, la amoralidad, y la hiperexcitación".[7]
La psiquiatría ya conocía a la demencia asociada a causas exógenas (senilidad, traumatismos, procesos infecciosos, intoxicaciones). Esta demencia funcional, sin asidero orgánico, será a su vez precoz: su aparición en la primera etapa de la juventud será otra de sus características esenciales. Este había sido el origen del nombre, creado por Morel en 1851 para definir una "inmovilización súbita de todas las facultades (...) que afectaba a sujetos adolescentes o en plena juventud".[8] Hecker, en 1871, describirá un cuadro similar al que denominará hebefrenia para destacar su aparición en la pubertad. Kraepelin incluirá a la hebefrenia como un tipo particular de demencia precoz, junto con las formas simple, paranoide y catatónica, señalando a la primera como una demencia tonta, privilegiando en ella un pensamiento pueril que recuerda al de los niños. Si bien reconocerá las críticas que recayeron sobre la denominación "demencia precoz", dado que "la relación con el período de juventud no parece darse sin excepción", mantendrá esta denominación y seguirá sosteniendo el vínculo entre demencia precoz y juventud.
En la década del 40 el psiquiatra argentino Carlos Pereyra publicará su libro "Esquizofrenia". Uno de sus objetivos será el de devolverle a la entidad sus contornos precisos, los que se fueron desdibujando por la excesiva amplitud que esta tomó a partir de la obra de Bleuler. Y justamente, en pos de este objetivo, tomará a la edad de comienzo como "un elemento imponderable de diagnóstico para diferenciar la esquizofrenia de otros cuadros que se le asemejan", concluyendo que se trata de "una psicosis juvenil que no requiere personalidad psíquica predisponente".[9]
Para entender mejor las críticas que Pereyra toma como ejes de su texto, debemos desarrollar primero la noción de esquizofrenia en la obra de Bleuler.
2. La esquizofrenia en la obra de Bleuler
Así como Kraepelin fundamentó sus tesis sobre la demencia precoz en el trabajo de observación llevado a cabo en los hospicios de Heildelberg y Munich, Bleuler desarrollará su investigación (que desembocará en la publicación, en 1911, de su libro sobre la esquizofrenia), en la clínica Burgholzli. En ella trabajarán, como colaboradores suyos, Jung y Abraham, y a través de ellos Bleuler conocerá las ideas de Freud. Esto dará por resultado, por tanto, la incorporación de algunos conceptos psicoanalíticos en la noción de esquizofrenia.
¿Cuáles son, en líneas generales, las ideas de Bleuler respecto a la esquizofrenia, y en qué medida se diferencian de las de Kraepelin?
En primer lugar, Bleuler parte de las descripciones de Kraepelin, y le reconoce a este autor el mérito de haber descripto por primera vez una "enfermedad". A partir de la obra de su colega, Bleuler pretende cuestionar y criticar toda la obra de la psiquiatría anterior, en donde "no sólo los nombres sino los mismos conceptos (...) fueron construidos arbitrariamente por este o aquel observador, de acuerdo con el síntoma que le pareció más llamativo".[10]
Diferencia así los síndromes, agrupaciones arbitrarias de síntomas que sólo representan los puntos de vista de los autores, de las verdaderas enfermedades. Estas, como lo sostienen las tesis naturalistas, son entidades reales, producidas por la naturaleza, y el buen psiquiatra será aquel que, a través de una observación profunda y objetiva, las logre develar.
"Nuestra literatura está repleta de quejas acerca del estado caótico de la sistemática de la psicosis, y todo psiquiatra sabe que es imposible llegar a un entendimiento común sobre la base de los viejos rótulos de diagnóstico. No es posible ninguna discusión entre médicos, aun entre aquellos con opiniones muy cercanas, si cada uno no bosqueja su propio punto de vista respecto de la clasificación. (...) Situaciones como la siguiente son bastante comunes: en un determinado hospital hay un gran recipiente, con el rótulo de 'demencia'. Pero llega un nuevo médico, que amplia el recipiente que está al lado del otro, y lo denomina 'paranoia'. Luego procede cuidadosamente a tomar a los antiguos pacientes de la institución, fundándose en algún vestigio de idea delirante, y los coloca, uno por uno, en su nuevo recipiente; y al hacer tal cosa cree estar corrigiendo los errores de sus predecesores."
Ante este verdadero caos nosológico, Bleuler rescata la noción de demencia precoz como un genuino concepto de enfermedad, llegando a afirmar que ella comprende "a la mayoría de las psicosis designadas hasta ahora como funcionales". Todas las anteriores categorías nosográficas van siendo discutidas una por una, y en todas ellas Bleuler encuentra signos de demencia precoz. Incluso llega a discutir la vigencia de diagnósticos diferenciales clásicos en el sistema de Kraepelin, como el de psicosis maníaco – depresiva o el de paranoia: "(...) nuestros métodos de investigación actuales muestran que en la paranoia el mecanismo de la construcción de las ideas delirantes es el mismo que en la esquizofrenia; de modo que es posible que la paranoia sea una esquizofrenia totalmente crónica, tan moderada que sólo puede llegar a producir ideas delirantes"(página 294).
Las formas clínicas.
Esta amplitud del concepto hace que Bleuler se incline por definirlo como un grupo, al que finalmente llamará esquizofrenia prefiriendo resaltar así el rasgo principal que ya Kraepelin había propuesto como característico de la enfermedad: la disgregación de las funciones psíquicas. El grupo de las esquizofrenias integrará, a modo de subdivisiones, aquellos cuadros clínicos que ya habían sido distinguidos por Kraepelin: los subgrupos paranoide, catatónico, hebefrénico y simple.
q Subgrupo paranoide: comienza con ideas de autorreferencia ("Tal o cual cosa está destinada a ellos"), que crecen hasta convertirse en delirios: "A donde quiera que se vuelve, encuentra signos y señales que apuntan hacia él. La gente comienza a vejarlo, a jugarle malas pasadas. (...) Se lo desacredita constantemente. Hay una conspiración; no reparan en esfuerzos para perseguirlo y darle caza". Le siguen ciclos de excitación y agresión alternados con períodos de tranquilidad, aunque sin abandonar las ideas delirantes.
En la mayoría de los casos la enfermedad no se desarrolla siguiendo una curva ascendente, sino con oscilaciones.
q Subgrupo catatónico: se inicia con un cuadro de excitación "habitual en la esquizofrenia", mezclada con síntomas catatónicos: formas de estupor (disminución de la actividad intelectual) combinadas con síntomas catalépticos (pérdida de la contracción voluntaria de los músculos) e hiperkinesia (exceso de movimiento). Es seguido por un período de calma. Estos ciclos se repiten, provocando paulatino deterioro (demencia).[11]
q Subgrupo hebefrénico: la demencia (deterioro de la inteligencia) caracteriza a este subgrupo por sobre los síntomas delirantes o catatónicos.
q Esquizofrenia simple: esta última subdivisión marca con bastante claridad las intenciones "expansivas" de Bleuler, buscando extender la esquizofrenia no sólo a todo el campo de las enfermedades mentales, sino también al de todos los "tipo humanos".
Veamos sus intentos de definición: "Muchas autoridades no lo reconocen en absoluto. Son estos pacientes los que hacen inseguro a nuestro mundo, bajo el aspecto de psicópatas, de degenerados, insanos morales, alcoholistas, y quizá con mayor frecuencia, de personas normales. La única posibilidad de familiarizar a los médicos con este tipo de individuos está en darles un nombre preciso. (...) Este grupo se encuentra poco en los hospitales, pero fuera de ellos es tan común como cualquiera de las otras formas".
Cincuenta años después T. Szasz cuestionará estas "intenciones" bleulerianas en los siguientes términos: "Aunque la psiquiatría moderna empezó con el estudio de la paresia (parálisis) y el esfuerzo por curarla, pronto se convirtió en el estudio de la psicopatología y los empeños por controlarla. La psiquiatría reemplazó, por lo tanto, a lo que antes se conocía como medicina de locos, y los psiquiatras tomaron desde entonces el papel de los doctores de locos – es decir, que controlaron a los desviados y no a las enfermedades. A través de esta transformación pseudocientífica del alienista en psiquiatra, la psiquiatría se convirtió en – y actualmente es aceptada como – el estudio 'científico' del mal comportamiento y su control 'médico'. Y la esquizofrenia es su símbolo sagrado – la caja de Pandora que contiene la mayoría de todo el mal comportamiento que los psiquiatras, obligados por la sociedad o convencidos por su propio celo, están actualmente dispuestos a diagnosticar, pronosticar y aplicar terapias".[12]
Szasz reserva la noción de "enfermedad" para aquellos trastornos de la estructura anatómica o el funcionamiento fisiológico del organismo. Desde esa definición no puede afirmarse que la esquizofrenia sea una "verdadera" enfermedad: hacer esto es realizar un corrimiento, de consecuencias sociales devastadoras, desde la patología a la psicopatología, que implica sostener la posibilidad de una enfermedad de la mente sin sustrato orgánico alguno. Esto, para Szasz, es un problema de conducta que sólo merece ser pensado como un problema moral, y de ningún modo médico.
En el apartado dedicado a la antipsiquiatría ampliaremos estas ideas. Volvamos ahora a Bleuler, e ilustremos su idea de la esquizofrenia simple a través de un ejemplo citado en su texto (página 250):
"Un joven suizo, que había completado exitosamente sus estudios comerciales, decidió naturalizarse alemán para poder obtener una posición de funcionario subalterno en el ejército alemán. Como tal participó en las guerras de 1866 y 1870, luego de lo cual se hizo fotógrafo y erró de trabajo en trabajo como asistente fotógrafo y viajante de comercio. Dos intentos de hacerse independiente fracasaron miserablemente; perdió todo su dinero en ellos. Su matrimonio, a la edad de cuarenta años, no alteró su situación. Se volvió cada vez más incapaz e indiferente, y finalmente dejó de trabajar por completo. No se interesó mucho por la suerte de sus hijos después de la muerte de su esposa. Se quedaba en su casa o vagaba por los bares, sin darse empero a la bebida. Fue recién a los cincuenta y dos años cuando ingresó por primera vez al hospital. En este caso, la presencia de la esquizofrenia fue revelada solamente por el hecho de que había cambiado de nacionalidad y abandonado su vocación sin razones valederas".
Este ejemplo pone de manifiesto algunas de las ideas que, a modo de tesis previas, gobiernan el pensamiento de Bleuler: todo hombre joven debe poder trabajar, y tener dedicación en su trabajo, cosa que con el tiempo redundará en beneficios; debe amar a su patria y a sus hijos; debe ser perseverante. Si alguno de estos supuestos "índices naturales" no están presentes, Bleuler se inclina a pensar en una "patología psíquica" que se ha generado en el individuo a partir de un núcleo patógeno que habitaba en su interior. Nada de los factores externos (guerras, conflictos sociales, económicos o sentimentales) es capaz, por sí mismo, de engendrar ese estado "patológico": a lo sumo actuarán como estímulos que precipitan el desarrollo de la enfermedad. El núcleo original de la enfermedad siempre estará dado por "perturbaciones cerebrales (anatómicas o químicas)".
La sintomatología.
La descripción de los síntomas de la enfermedad será hecha a partir de una división en dos grupos: síntomas fundamentales y accesorios.
Síntomas fundamentales: "(que) consisten en trastornos de la asociación y la afectividad, la predilección por la fantasía en oposición a la realidad, y la inclinación a divorciarse de la realidad (autismo). Además, podemos añadir la ausencia de esos síntomas que juegan un papel tan grande en otras afecciones, tales como los trastornos primarios de la percepción, la orientación, la memoria, etc."
Síntomas accesorios: "No sucede con frecuencia que los síntomas fundamentales se manifiesten tan marcadamente como para ocasionar la internación del paciente en un hospital para enfermos mentales. Son primordialmente los fenómenos accesorios los que hacen imposible su permanencia en su hogar, o los que ponen de manifiesto la psicosis e inducen a requerir el auxilio de la psiquiatría. (...) Los mejores conocidos de ellos son las alucinaciones e ideas delirantes. Aparte de éstos, las perturbaciones de la función de la memoria y los cambios de la personalidad han recibido una atención relativamente mucho menor. El habla, la escritura, y varias funciones físicas, se alteran a menudo de una manera irregular pero típica."
Explicación teórica del proceso esquizofrénico.
Vemos entonces que, para Bleuler, los síntomas más "típicos" de la esquizofrenia son accesorios al cuadro clínico, subrayando en cambio la importancia de otro grupo de síntomas mucho más difíciles de percibir, y que requieren por tanto de la aguda observación del médico para su detección. Para intentar explicar el sentido y razón de ser de estos síntomas fundamentales Bleuler recurrirá a las teorías de Freud. En la décima sección de su libro, titulada "La teoría", el autor propone una nueva distinción entre síntomas primarios y secundarios: "Sólo podemos comprender a una psicosis psíquicamente determinada si distinguimos los síntomas que surgen directamente del mismo proceso patológico de los síntomas secundarios que sólo comienzan a operar cuando la psique enferma reacciona ante algunos procesos internos o externos". Los síntomas primarios serán entonces la expresión directa del proceso patológico, que Bleuler define como "psíquicamente determinado" en tanto, como veremos, se trata de la perturbación de funciones psíquicas. Pero esto no nos debe hacer perder de vista que este autor considera a la esquizofrenia como el producto de una perturbación cerebral: el cerebro se encuentra trastornado, y por ello sus funciones psíquicas se alteran. Es por esto que Bleuler afirma: "No conocemos todavía con certeza los síntomas primarios de la enfermedad cerebral esquizofrénica. Con toda probabilidad deberíamos incluir también en estos síntomas primarios a cierto número de otras manifestaciones más simples, y sobre todo, a una parte de los trastornos de la asociación".
Poco a poco el trastorno de la asociación se convertirá en el síntoma primario fundamental, y para su explicación Bleuler recurrirá a la teoría de las representaciones de Freud, y en ella a la noción de dinámica psíquica tal como se pone de manifiesto en el proceso del sueño. El psiquísmo, compuesto por representaciones, requiere de la existencia de vías de asociación que determinen las relaciones entre las diversas representaciones. Así, las funciones superiores del intelecto (el pensamiento y el juicio) se ejercen a través de vías asociativas firmemente establecidas por la experiencia (recuérdese, a este respecto, el claro origen empirista de estas concepciones). El sueño demuestra sin embargo la existencia de "sendas asociativas desusadas" que no siguen ya las "vías lógicas indicadas por la experiencia". El pensamiento esquizofrénico tendría por tanto una similitud con el estado onírico[13]: "Especialmente en las condiciones agudas de la esquizofrenia, se encuentra a menudo una fragmentación tan completa de los procesos de pensamiento, que éstos no pueden desembocar en una idea o acción completas, sino meramente en movimientos vagos y oscuros".
Bleuler dirá más adelante: "En la esquizofrenia, las sendas asociativas que se emplean habitualmente han perdido su cohesión. Asociaciones que se solía hacer con regularidad son omitidas, mientras que se asocian elementos que normalmente no son vinculados con la idea inicial. Pueden dejarse de lado relaciones evidentes, como las que existen entre las partes de una idea; pero a su vez se puede establecer sendas enteramente nuevas".
Freud, sin embargo, había establecido en "La interpretación de los sueños" la inexistencia de "encadenamientos caprichosos de la asociación". Aquello que cobra esa apariencia en las enfermedades mentales es obra de la censura, que al intercalar omisiones vuelve incomprensible el curso de las asociaciones. Se hace evidente la diferencia entre los dos autores: mientras Freud busca descubrir el sentido de los sueños (luego del delirio) en el pensamiento inconciente, sosteniendo por tanto que se trata de producciones psíquicas tan valiosas como cualquier otro tipo de pensamiento conciente, Bleuler considera que las "asociaciones marginales" de los esquizofrénicos son producto de una enfermedad cerebral que modifica sus funciones psíquicas, las que por tanto carecen de sentido y valor.
"(...) Si las asociaciones no siguen ya los caminos acostumbrados, adquieren valor lógico eslabones accidentales". El pensamiento ya no estará dirigido por procesos intelectuales, sino por emociones, las que "dirigen a las asociaciones en el sentido de los impulsos correspondientes (gratificación del placer, evitación del dolor)". El principio del placer freudiano (que domina los procesos oníricos y todo el pensamiento inconciente) parece imponerse en desmedro del principio de realidad.
"Todo lo que se opone a la afectividad es suprimido (...). El resultado es que ya no se puede contrariar en el pensamiento a una idea cargada afectivamente".
La vieja dicotomía establecida por Esquirol entre las funciones superiores e inferiores del cerebro, que lo llevaron a concebir la enfermedad mental como el predominio de las segundas sobre las primeras[14], concepción que unos años más tarde será planteada por Morel como el antagonismo entre razón y pasión, vuelve a reclamar, a través de la pluma de Bleuler, sus derechos. Las ideas afectivamente cargadas (esto es, los "complejos") consiguen independencia, y se disputan el acceso a la conciencia con el pensamiento normal.[15] La independencia de los diversos complejos, unos respecto de los otros, da por resultado la escisión de la personalidad: "Parece así que el paciente estuviera escindido en tantas personas o personalidades diferentes como complejos tiene".[16]
La esquizofrenia como Proceso.
Estas explicaciones teóricas del proceso psíquico de la esquizofrenia hicieron a Jaspers[17] postular la diferenciación entre proceso y desarrollo. La esquizofrenia sería el ejemplo per se de un proceso, en la medida en que se da en ella un cambio en la persona que no puede ser comprendido como el desarrollo de una personalidad, determinando al mismo tiempo un cambio que impide el retorno al statu quo ante (de otro modo: resulta imposible que la persona recupere su modo de ser anterior al proceso patológico). Los "procesos" reúnen a la esquizofrenia con otros cuadros de origen orgánico (demencias, trastornos generados por infecciones, etc.).
En otros textos, publicados entre 1906 y 1910, Bleuler y Jung intentan probar fortuna con una explicación de algunos cuadros clínicos a través del modelo de la "reacción", que también será retomado luego por Jaspers. La paranoia, por ejemplo, es pensada por Bleuler como "la reacción de una personalidad predispuesta ante las dificultades exteriores que no puede afrontar"[18] Así, las dificultades de la vida, que recaen sobre todos los individuos, sólo generan "respuestas patológicas" en aquellos que, por predisposición, poseen una organización psíquica deficitaria. Esta "predisposición" parece ser el destino final, en el pensamiento psiquiátrico, de la noción de "degeneración hereditaria" acuñada por Morel. Para Jaspers una reacción será un tipo de desarrollo: implica, de una parte, una base predispuesta (la personalidad premórbida); de otra parte, un estímulo, suerte de trauma que dispara el desarrollo de la enfermedad.
En la gran reorganización del pensamiento psicopatológico que intenta Jaspers, dos de las tres grandes "locuras funcionales" de antaño, la paranoia y la locura maníaco – depresiva, quedarán situadas bajo la rúbrica de los Desarrollos, y sólo la tercera, es decir la esquizofrenia, se ubicará dentro de los llamados Procesos. Estas concepciones dan inicio a la llamada "corriente psicodinámica", la que comienza a tomar en cuenta, en el pensamiento psicopatológico, la función del medio como parte integrante del proceso patológico, el que "no hubiera nacido sin ese acontecimiento y cuyas evolución depende del acontecimiento y de su relación con él".[19]
Terapéutica.
El último capítulo del libro de Bleuler está dedicado a la terapéutica de la esquizofrenia. Luego de descartar, por faltos de pruebas, los tratamientos físicos más variados (castración, curas dietéticas, transfusiones de sangre, estados febriles artificiales, desintoxicación intestinal, etc.), afirma: "En la actualidad, el único tipo de terapéutica que se puede considerar seriamente para la esquizofrenia, en su conjunto, es el método psíquico", haciendo referencia con ese nombre al psicoanálisis.
No recomienda per se la internación, sino que aclara que "es preferible tratar a estos pacientes bajo sus circunstancias usuales y dentro de su medio ambiente natural. No se debe admitir al paciente en el hospital sólo porque sufre de esquizofrenia, sino cuando hay una indicación definida de hospitalización", indicación que surge a partir de la imposibilidad de permanecer en su medio ambiente por falta de condiciones de éste para proveer al paciente de cuidados. En el hospital, el tratamiento consiste en "la educación del paciente para restablecer su contacto con la realidad, esto es, combatir su autismo". A ello se suma la terapéutica ocupacional.
Este esperanzador panorama varía fuertemente a los pocos años. En el libro de Pereyra, ya citado, este autor menciona la insulinoterapia y el shock eléctrico como "procedimientos que modifican considerablemente el pronóstico de la afección". El autor, junto con el Dr. Gonzalo Bosch, realizaron las primeras curas por coma insulínico en Argentina en la década del '30. En los años '50 Pereyra afirma: "Me ha sido dado ver después de innúmeros casos que en algunos de ellos la curación es un hecho cierto. (...) No siendo la insulina factor de curación, sino el coma que provoca, éste debe ser profundo, de una duración no menor de media hora, diario, con la excepción de un día en la semana y cada tratamiento puede comprender de 30 a 60 comas".[20]
3. Las psicosis en la obra de Freud
Las neuropsicosis de defensa (1894)
En 1894 Freud publica Las neuropsicosis de defensa, texto en el cual analiza la histeria adquirida, las fobias y representaciones obsesivas y las psicosis alucinatorias. La nosografía que Freud maneja en este texto es la que ha establecido Krafft Ebing en 1879. Dentro del grupo de las psicosis funcionales (es decir, que no presentan un claro vínculo con una lesión del cerebro, sino que sólo se evidencian por dificultades a nivel del ejercicio de las funciones psíquicas), Krafft Ebing realiza una división que crea dos grandes grupos: las psiconeurosis (psicosis[21] que afectan un cerebro sano) y las degeneraciones psíquicas (psicosis que afectan un cerebro predispuesto). La histeria y la locura obsesionante forman parte de las degeneraciones psíquicas, mientras que la psicosis alucinatoria es clasificada dentro del grupo de las psiconeurosis.
A su vez el término neuropsicosis es utilizado por Krafft Ebing para designar el estado mental corriente de los neuróticos, esto es, aquellas personas cuya mal aqueja el sistema nervioso: epilépticos, histéricos, hipocondríacos. Todos estos son enfermos "constitucionales" (recuérdese que Krafft Ebing es el introductor de las ideas de Morel en Alemania).
Calificar a ese estado mental corriente (neuropsicosis) con la caracterización "de defensa" es un intento por parte de Freud de establecer una explicación acerca de la causa de ese particular estado mental. A su vez, al hablar de "histeria adquirida" se está oponiendo a la concepción de Krafft Ebing y Morel acerca de la degeneración hereditaria. Por el contrario, Freud procurará fundar una teoría que permita establecer una nueva categoría psicopatológica, dentro de la cual hallaríamos formas clínicas diversas cuyo punto en común está dado por el mecanismo psíquico que dio origen al cuadro. En todos los casos hallará una "defensa", es decir, una operación de rechazo de una representación que resulta intolerable al yo.
El ciclo se inicia con un conflicto (o sea, la existencia de tendencias antagónicas) que provocan una disociación de la conciencia, generando con ello la creación de dos grupos psíquicos[22]. La defensa de la "conciencia oficial" contra el segundo grupo, que busca acceder a la motilidad para realizar su tendencia, puede adquirir dos formas:
q Neurosis: la defensa "tiene efecto por medio de la disociación de su afecto concomitante. La representación permanece en la conciencia, si bien aislada y debilitada".
q Psicosis: "Otra forma, más enérgica y eficaz, consistente en que el yo rechace la representación intolerable junto con su afecto y se conduce como si la representación no hubiese jamás llegado a él". Se trata de la locura alucinatoria, en la cual "el yo se separa de la representación intolerable, pero esta se halla inseparablemente unida a un trozo de la realidad, y al desligarse de ella, el yo se desliga también, total o parcialmente, de la realidad."
En esta primer explicación del mecanismo psíquico de la psicosis Freud privilegia la ruptura con la realidad y la posterior adecuación de la misma a los deseos del individuo a través de la alucinación. Es importante tomar en cuenta, en primer lugar, que no se trata de una "teoría general de las psicosis", sino simplemente de un intento de explicación de la psicosis alucinatoria aguda, y en segundo lugar, resaltar la importancia concedida por Freud al mecanismo psíquico en la explicación de la dinámica del cuadro.
En 1896 Freud publica Nuevas puntualizaciones sobre las neuropsicosis de defensa. En el punto tercero de dicho texto analiza un caso de paranoia crónica, a la que definirá como "una psicosis de defensa (...) que proviene, lo mismo que la histeria y las representaciones obsesivas, de la represión de recuerdos penosos. (...) Es preciso que la paranoia posea un particular camino o mecanismo de represión." Incluye entonces una nueva categoría (paranoia) al grupo de las neuropsicosis de defensa, y profundiza la idea de una distinción entre los diversos cuadros que componen el grupo basada en las particularidades del mecanismo de defensa puesto en juego en cada uno de ellos.
Gradiva (1906)
A partir de La interpretación de los sueños Freud busca legitimar la existencia de un pensamiento inconciente que, como ya vimos en el punto anterior, es el que permite hallar el sentido de las diversas producciones psíquicas (sueños, síntomas histéricos, etc.). Unos años después sostendrá también la legibilidad del delirio:
"Es harto probable que, según conjeturaba el viejo Griesinger, fuéramos capaces de comprender los delirios de los enfermos mentales y apreciarlos como unas comunicaciones si, en vez de plantearles los requerimientos del pensar conciente, los tratáramos con nuestro acto interpretativo al igual que a los sueños."[23]
Estas ideas hallarán su pleno desarrollo un año después, cuando Freud escriba, a instancias de Jung, El delirio y los sueños en la "Gradiva" de W. Jensen. Allí afirma:
"(...) la condición individual de la perturbación psíquica (en la histeria y la neurosis obsesiva) es la sofocación de un fragmento de la vida pulsional y la represión de aquellas representaciones que subrogan a la pulsión sofocada, retomando en seguida igual concepción respecto de muchas formas de delirio".
En un mismo movimiento Freud aproxima los síntomas "psicóticos" con los de las psiconeurosis, postulando a su vez una misma etiología para todos ellos: la represión de la sexualidad. En un texto de esta misma época, Mis opiniones acerca del rol de la sexualidad en la etiología de las neurosis, Freud había dado consistencia a una primer nosografía que adoptaba la siguiente conformación:
Todo el grupo de las neurosis se caracteriza por poseer una etiología sexual, pero mientras que en las neurosis actuales se encuentra una perturbación en la vida sexual actual del paciente, en las psiconeurosis esta perturbación aconteció en la infancia. A su vez, en este segundo subgrupo opera un mecanismo psíquico, la represión, que da forma al cuadro clínico.
La paranoia y la psicosis alucinatoria aguda deberían ingresar dentro del grupo de las psiconeurosis porque presentan sus dos características distintivas: un conflicto de orden sexual, y un mecanismo psíquico que da lugar a la formación de síntomas específicos.
Freud sostendrá la tesis del origen sexual de la paranoia en Puntualizaciones psicoanalíticas sobre un caso de paranoia (Dementia paranoides) descrito autobiográficamente[24], tesis que Jung rechazará. Esto irá enfriando las relaciones de Freud con el llamado "grupo de Zurich" (Bleuler y Jung), hasta la ruptura definitiva en 1913. De este grupo Freud sólo continuará su relación con Karl Abraham, quien no sólo aceptará las tesis freudianas sobre la sexualidad en la etiología de las psicosis, sino que aportará una serie de ideas que traerán como resultado la implementación de una nueva nosografía psicoanalítica, íntegramente basada en la teoría de la libido.
El "Caso Schreber".
Veamos ahora las tesis de Freud referidas al "Caso Schreber". Allí la paranoia es entendida como una reacción defensiva ante una tendencia libidinal homosexual. El mecanismo psíquico es el mismo para todo el grupo de las psiconeurosis (represión) variando la vía de formación de síntomas (que en el caso de la paranoia es la proyección). De esta forma Freud amplia el grupo de las psiconeurosis, realizando en su interior otra subdivisión:
¿Qué es lo que caracteriza al grupo de las neurosis narcisistas?. En esto el pensamiento de Abraham tendrá un papel fundamental. Este autor, a instancias del propio Freud, había dedicado algunos textos al estudio de las psicosis: Las diferencias psicosexuales entre la histeria y la demencia precoz (1908), y Notas sobre la investigación y el tratamiento psicoanalíticos de la locura maníaco – depresiva y condiciones asociadas (1911). En el primero de ellos, y siguiendo fundamentalmente lo expuesto por Freud en sus Tres ensayos para una teoría sexual, Abraham define a la demencia precoz como una enfermedad cuyos síntomas "se originan en complejos sexuales reprimidos". En estos pacientes se evidencia una "cesación del amor a objetos", condición idéntica a la de la primera etapa de la vida, a la que Freud calificó de "autoerótica". En virtud de esta analogía, Abraham concluye: "La característica psicosexual de la demencia precoz es el regreso del paciente al autoerotismo, y los síntomas de su enfermedad son una forma de actividad sexual autoerótica".
Aquello que Bleuler denominaba "autismo" es llamado por Abraham "autoerotismo", refiriéndolo por tanto a la teoría sexual freudiana, y cobrando una dimensión dinámica al ser pensado desde el modelo de la regresión.
Es este modelo el que poco a poco irá perfilando un nuevo modo de pensar la psicopatología. Mientras la demencia precoz se explica a través del modelo del autoerotismo (con sus características de anobjetalidad y pérdida de la relación con la realidad) la locura maníaco depresiva, con su forma de preservar lo perdido por medio de una identificación con el objeto, supone un "progreso" respecto de la demencia precoz, pues en la locura maníaco depresiva hay objeto, aunque el sujeto se relaciona con él a través de un modo primitivo.
Abraham ubicará a ambos cuadros como dos "momentos" dentro de la fase oral:
Este esquema explicativo será retomado por Freud, quien plasmará sobre él una serie de hipótesis que buscarán explicar la dinámica de las enfermedades psíquicas. (Estas hipótesis están planteadas en el cuadernillo N° 1 sobre La noción de Evolución). Con este esquema como base, Abraham construirá una nosografía íntegramente creada a partir de la teoría de la libido. cuando esta ve imposibilitada su satisfacción a través de una relación de objeto "genital", regresa en su camino evolutivo buscando "puntos de fijación", es decir: momentos anteriores que hayan dejado importantes huellas por la magnitud de las satisfacciones que en su momento brindaron. Al mismo tiempo la libido se independiza del yo, y busca modos de satisfacción sustitutivos (síntomas). Estos síntomas tomarán su forma de la etapa que los produzca.
Freud recurrirá a este modelo, sobre todo en su análisis de la neurosis obsesiva. Pero respecto de las psicosis preferirá dejar a un lado a la locura maníaco depresiva y pensar en dos grandes cuadros: paranoia y parafrenia (nombre que preferirá al de esquizofrenia). Ambos cuadros encontrarían una explicación genética a través del modelo regresivo abrahamiano, pero mientras que la parafrenia se produciría por una regresión al autoerotismo, la paranoia implicaría una regresión al "narcisismo".
· Autoerotismo: sin objeto.
· Narcisismo: nacimiento del yo, que es tomado como objeto por la libido (narcisismo primario).
· Objetalidad: existencia separada del yo y del objeto.
La paranoia supone el narcisismo secundario: es decir el retorno al yo de la libido objetal. El narcisismo es el prototipo del amor homosexual (dado que el yo y el objeto coinciden) y por ello la fantasía sexual que subyace al delirio de Schreber es una fantasía homosexual. Freud, por tanto, no afirma que Schreber es un homosexual reprimido que, por no aceptar su homosexualidad, se vuelve loco. Por el contrario, la "locura" de Schreber adquiere la forma de un delirio de contenido homosexual en tanto expresa la lógica que impera en el punto evolutivo al que la libido ha regresado.
Después de Schreber.
En 1917 Freud dedicará un texto a la melancolía[25] explicándola, a la manera de Abraham, por el modelo de la incorporación oral: ante la pérdida del objeto amado, el individuo, en un gesto desesperado, se identifica con el objeto perdido. De esta forma reniega de la pérdida, pero a costa de convertirse en otro: su yo adquirirá los rasgos del objeto. Este proceso produce una escisión en el yo: una parte del mismo conserva su vieja identidad, mientras que otra parte adquiere la identidad del objeto. La primera culpabiliza al objeto por el abandono al que lo ha sometido. El conflicto con un objeto exterior se convierte en un conflicto "intrapsíquico" entre dos "instancias": el yo convertido en objeto, y una "fase" especial de éste, que ejerce la función de conciencia moral: el super yo.
Para la misma época, en el texto titulado Lo inconciente (1915), Freud dedicará un capítulo entero al estudio del lenguaje esquizofrénico. Propondrá, en primer lugar, dividir al complejo representacional en dos componentes: el nombre, al que llamará representación – palabra, y la imagen del objeto, a la que denominará representación – cosa. Estas últimas serán las huellas primitivas de los objetos, y se alojarán en lo inconciente, mientras que las representaciones palabra serán posteriores y se alojarán en el preconciente. Hacer conciente una representación inconciente implicará "darle un nombre", es decir, asignarle la representación – palabra correspondiente. Por el contrario, reprimir será el resultado de separar representación – palabra de representación – cosa.
El esquizofrénico utiliza las palabras como si fueran cosas, es decir que, en primer lugar, en él se han separado las representaciones inconcientes de las preconcientes. Luego, utiliza las representaciones preconcientes, las palabras, como si aún mantuvieran su relación con los objetos, "pero en realidad lo único que de ellos logra aprehender es una vana sombra; esto es, las imágenes verbales que les corresponden."[26] No se trata de un lenguaje denotativo, que a través de las palabras busca situar las cosas que éstas designan. Por el contrario, el esquizofrénico "juega con las palabras", utiliza términos que, al no estar ligados a objetos, no quieren "decir" nada. Tal vez sea éste una de los puntos en los que Freud más se aproxima a las ideas de Bleuler, allí donde éste afirma la carencia de sentido de los dichos esquizofrénicos. La única diferencia estaría dada por lo siguiente: mientras que para Bleuler lo que no tiene sentido es calificado de "inconciente", para Freud el sinsentido es producto de un habla preconciente desligada de las representaciones inconcientes, lugar en donde mora la "verdad" de la representación.
Finalmente, en 1924 Freud escribirá dos textos, Neurosis y Psicosis y La pérdida de la realidad en neurosis y psicosis, en los que aplicará el modelo de la segunda tópica para explicar y distinguir los procesos neuróticos y psicóticos. La diferencia fundamental radicará en el modo que adquiera el conflicto con la realidad. Si ambos cuadros parten de la frustración (es decir, del mismo punto de partida que Freud ya utilizara al aplicar el modelo de fases de Abraham), en ambos hay ruptura con la realidad y búsqueda de satisfacciones sustitutivas. Pero mientras que en la neurosis se conserva la relación con la realidad, creándose una suerte de realidad paralela (la fantasía) en cuyo interior se busca la satisfacción negada por la realidad "oficial", en la psicosis el yo busca imponer sobre la realidad "oficial" la realidad "fantaseada", y en ese intento pierde un trozo de la realidad compartida (ese trozo que será reemplazado por la fantasía). En estos textos Freud retorna a sus viejas tesis sobre las psicosis, privilegiando el problema de las relaciones con la realidad por sobre los mecanismos defensivos y las teorías libidinales.
4. La psicosis en la "escuela inglesa": el apogeo de la esquizofrenia
M. Klein y el estadio esquizo – paranoide
Si, por lo expuesto hasta el presente, podemos afirmar que la esquizofrenia ocupa poco espacio en los trabajos de Freud, veremos por el contrario cómo este concepto encuentra un lugar central en los autores de la llamada "escuela inglesa", es decir, M. Klein y algunos de sus seguidores. En el caso de Klein hallamos una reutilización de los conceptos de Abraham, pensados como fases del desarrollo del yo. Planteará la existencia de dos estadios, ambos dentro del primer año de vida, y que por tanto coinciden con las dos etapas de la fase oral abrahamiana:
De esta manera la esquizofrenia se universaliza, convirtiéndose (como el Complejo de Edipo para Freud) en una etapa necesaria del desarrollo del psiquismo. En ella el yo primitivo deberá luchar contra las exigencias destructivas de la pulsión de muerte. Se apoyará para tal fin en dos mecanismos de defensa, uno de naturaleza esquizoide, la disociación o división (spliting) del yo y del objeto en dos aspectos que representen a las dos pulsiones también disociadas (eros y thánatos)[27]. La otra, de naturaleza paranoide: la proyección en el exterior de sentimientos propios. El temor que el yo siente ante el objeto malo amenazante es causa de la "ansiedad paranoide".
Estas ideas, que Klein desarrolla hacia la década del '40, son contemporáneas de las que Fairbairn, otro autor de lengua inglesa, dedica a la esquizofrenia. Fairbairn postulará, sin embargo, una crítica a Abraham, planteando que la libido no es una energía que busca satisfacciones, sino que su objetivo fundamental es la búsqueda de objetos. Esta hipótesis cuestiona tanto el modelo regresivo (que se pone en marcha a partir de una frustración, es decir, una falta de satisfacción) como la existencia de una fase anobjetal (autoerotismo). De esta forma la esquizofrenia es pensada desde el modelo de lo oral, acentuando con ello un tipo especial de "relación de objeto". Este término será central en el pensamiento de Fairbairn. El niño es visto por este autor como un ser que "progresa" desde una etapa de dependencia infantil (oral) hacia la independencia. El enfermo esquizoide será aquel que "exhibe (...) un conflicto entre una extrema reluctancia para abandonar la dependencia infantil y un desesperado anhelo por renunciar a ella, y es fascinante y patético observar cómo el enfermo, al igual que un ratoncito tímido, se escurre en forma alternada del refugio de su cueva para espiar el mundo de los objetos exteriores, y se retira luego apresuradamente"[28].
Klein, si bien toma elementos de las tesis abrahamianas, pone el acento en el modelo oral de Fairbairn para pensar el "objeto" del estadio esquizoide, más que en el autoerotismo propuesto por Abraham. Por ello hablará de un pecho escindido. La esquizofrenia, entonces, no es algo a lo que se llega por regresión: nacemos en ella, si podemos expresarnos así, y el primer problema humano es superar ese estadio para poder acceder a un modo de relación con el objeto más "sano", menos psicótico. De esta forma la esquizofrenia se convierte en un modo peculiar de relación con el objeto, caracterizado por la escisión: del yo, del objeto, de las pulsiones.
Otras aportaciones: Winnicott, Bion.
Donald Winnicott se diferencia de M. Klein fundamentalmente en el lugar que le otorga al medio en lo referente a la producción de salud o enfermedad. Los primeros estadios de la vida infantil no son pensados por Winnicott como etapas plagadas de conflictos "psicóticos". Por el contrario, el niño pequeño disfruta de la omnipotencia que le produce el perfecto acoplamiento entre sus necesidades y la provisión del medio[29]. Poco a poco, a través de la frustración, el niño aprenderá a reconocer la realidad exterior y, en ella, los objetos, que se comportan de manera independiente respecto de sus propios deseos. Pero entre el mundo "interior", omnipotente y alienado, y el mundo "exterior" frustrante e independiente, existe un tercer espacio, en el cual la relación con los objetos es diferente. En él puede "jugarse" a que la realidad es distinta de lo que es, aunque se sepa cómo es. Este espacio, llamado por Winnicott transicional, funciona como una suerte de bálsamo que ayuda a las personas a soportar la realidad, o mejor dicho, colabora en esa incesante tarea de vincular la realidad exterior y la realidad interior.
Las personas esquizofrénicas serán aquellas que construyen un "falso yo" para relacionarse desde él con la realidad exterior, y este falso yo permanece totalmente disociado de otro yo interior y oculto. El espacio transicional, que debería vincular a estos dos yo, falla en su función. Y esta falla se debe, a su vez, al fracaso del medio en el ejercicio de sus funciones:
"(...) el fracaso de una buena adaptación ambiental activa, produce una deformación psicótica de la organización individuo – medio". "(...) La esquizofrenia es una enfermedad generada por una deficiencia ambiental, o sea, una enfermedad que depende más que la psiconeurosis de determinadas anormalidades del ambiente"[30]
En su texto de 1952 "Las psicosis y el cuidado de niños" Winnicott afirma que "la finalidad del cuidado de niños no reside solamente en producir un niño sano, sino en permitir también el desarrollo definitivo de un niño sano", y por lo tanto "la fundación de la salud mental de cada niño corresponde a la madre durante el período en que se preocupa del cuidado del pequeño".
Vemos así como Winnicott retoma, recreándolas, las propuestas de Fairbairn: pensando a la esquizofrenia como una "patología de las relaciones de objeto", vuelve su investigación a aquellos momentos iniciales de relación con el objeto que Fairbairn denominaba "etapa de dependencia infantil". Pero, a diferencia de Fairbairn, el psicótico que Winnicott imagina no se "fija" a esa etapa por temor a la realidad exterior, sino por haber vivido experiencias frustrantes con el medio ambiente que dificultan una sana relación con la realidad exterior compartida. La esquizia en juego, entonces, será entre dos partes escindidas del yo: el falso yo, adaptado "ilusoriamente" a la realidad exterior, y una vida secreta interior en la que el individuo se refugia para obtener en ella consuelo.
A su vez, el valor otorgado en sus teorizaciones al medio ambiente, resultarán el punto de partida a toda una serie de hipótesis que buscarán el origen de la esquizofrenia en las relaciones del individuo con su medio familiar (Laing, Esterson, Bateson, etc.)
W. R. Bion será el último autor de esta corriente al que haremos referencia en este texto. Nos remitiremos a los artículos incluidos en su libro Volviendo a pensar (Second Thoughts, 1966), todos ellos vinculados al tema de la esquizofrenia.
Bion reconoce su filiación a las teorías kleinianas, y a su vez al postulado de Freud sobre los instintos de vida y muerte que ésta retoma. La "personalidad esquizofrénica", suerte de precondición para el desarrollo de la enfermedad en un individuo, se caracteriza por:
· Una preponderancia de impulsos destructivos.
· Un odio a la realidad interna y externa.
· Pánico de aniquilación inminente.
· Relaciones de objeto prematuras y precipitadas.
El "progreso" de esta personalidad a través de los estadios esquizo –paranoide y depresivo dará por resultado una acentuación de sus características, generándose fragmentaciones de la personalidad, dificultades en el ejercicio de la prueba de realidad, y proyecciones de partes de la personalidad escindidos en objetos externos (lo que Klein denominaba identificación proyectiva).
Un aspecto esencial de la concepción de Bion, que retoma y transforma postulaciones de otros autores de la escuela inglesa, y que tendrá gran repercusión en las concepciones psicopatológicas actuales, sobre todo en la obra de psicoanalistas argentinos (Bleger, Pichón Riviere), es la siguiente:
"No creo, al menos en cuanto a los pacientes que encontramos en nuestra práctica analítica, que el yo se retire nunca totalmente de la realidad.[31] Diría que su contacto con la realidad está encubierto por la predominancia, en la mente y la conducta del paciente, de una fantasía omnipotente encaminada a destruir tanto la realidad como la conciencia de la misma, y así entonces alcanzar un estado que no es ni la vida ni la muerte. Desde que el contacto con la realidad nunca se pierde completamente, los fenómenos que estamos acostumbrados a asociar con las neurosis nunca están ausentes y sirven para complicar el análisis, cuando se ha hecho un progreso suficiente, al estar presentes en medio del material psicótico. Sobre el hecho de que el yo mantiene contacto con la realidad, depende justamente la existencia de una personalidad no psicótica paralela, pero oscurecida por la personalidad psicótica. (...)
Como resultado de estas modificaciones llegamos a la conclusión que pacientes bastantes enfermos, tanto como para ser clasificados como psicóticos, contienen en su psiquis una parte no psicótica de la personalidad, víctima de los múltiples mecanismos neuróticos con los cuales el psicoanálisis nos ha familiarizado; y una parte psicótica de la personalidad, mucho más dominante que la parte no psicótica, que existe pero como una yuxtaposición negativa con la anterior, y por la cual se ve oscurecida."[32]
La postulación de una parte no psicótica de la personalidad al lado de la parte psicótica busca resolver un problema de orden clínico que Freud había planteado en su texto de 1915 sobre Lo inconciente. Allí, como ya lo hemos visto más arriba, Freud sostenía una particularidad del uso del lenguaje en la esquizofrenia que traía aparejado la siguiente dificultad: si el lenguaje esquizofrénico destruía la conexión entre representaciones – cosa y representaciones – palabra, el analista no podía utilizar ese lenguaje para develar los contenidos inconcientes (puestos en términos de representaciones – cosa). Klein soluciona parcialmente el problema al plantear que los contenidos inconcientes son "fantasías" que representan los modos de las relaciones de objeto, a lo que Susan Isaacs agregará que las fantasías inconcientes son preverbales y se expresan a través de sentimientos. El analista no podría "oírlas" pero sí deducirlas a partir de sus propias reacciones a los sentimientos del paciente (la "contratransferencia", entendida como la recepción inconciente del analista de las fantasías inconcientes del paciente que le son destinadas a través de la transferencia). Bion recurrirá a otra hipótesis: mientras que la parte psicótica de la personalidad utiliza el lenguaje bajo la forma descripta por Freud como característica de la esquizofrenia, la parte no psicótica utiliza el lenguaje de una manera "neurótica", es decir, "simbólica". Entonces será a través de esta personalidad no psicótica que el analista accederá a curar la parte psicótica del paciente.
Como puede verse, los desarrollos postkleinianos dejan de darle un status central al planteo regresivo de Abraham, borrando entonces la precisa delimitación que éste autor intentaba establecer entre neurosis y psicosis. Esa diferenciación será retomada, y en franco debate con la escuela inglesa, por Lacan y sus discípulos.
5. Concepciones lacanianas de las psicosis
Este tema, por su extensión, será abordado en un Cuadernillo aparte.
6. Los modelos existenciales
A partir de la obra de Karl Jaspers los puntos de vista de la fenomenología de Husserl y del existencialismo de Heidegger ingresan en el campo de la psicopatología. Desde entonces la mirada psiquiátrica añade, junto a su interés por clasificar, la búsqueda de una explicación que permita comprender lo que la locura encierra. Y será la esquizofrenia el cuadro que concite el mayor interés, por su forma cerrada e inaccesible. Entre 1920 y 1930 eminentes psiquiatras como Minkowski realizarán investigaciones sobre pacientes esquizofrénicos. Nosotros nos dedicaremos a analizar un caso publicado por otro psiquiatra, Ludwig Binswanger, tomando en cuenta las repercusiones que tuvo y el nivel de discusiones que generó, las que se continuaron hasta la década de 1980.
El caso Ellen West
En 1944 Binswanger, psiquiatra, psicoanalista y uno de los iniciadores de la corriente existencial, publica El caso Ellen West: estudio antropológico clínico. En él se propone realizar un análisis fenomenológico existencial de esta paciente, en base a las siguientes consideraciones: "Cuando nos vemos forzados de hecho, como en el caso de Ellen West, a analizar una individualidad humana, no sólo en su humor clave, sino en la totalidad de su existencia, entonces debemos desplegar ante nosotros toda su biografía con todos los pormenores a nuestro alcance. En cambio, y contrastando con esa pintura histórica de la configuración del individuo, debemos prescindir en cuanto nos sea posible de todo juicio sobre ese individuo, sea de carácter moral, estético, social, médico o derivado de cualquier manera que sea de un punto de vista apriorístico; debemos olvidar casi todos nuestros propios juicios para no dejarnos influenciar por ellos y para concentrar nuestra atención en las formas de existencia con que vive en el mundo esta individualidad particular."
Hagamos un breve resumen del historial: se trata de una joven judía, con dos hermanos varones. El padre, "autocontrolado en su conducta exterior", es en cambio "en su interior delicado y sensible". La madre también se revela como delicada, sugestionable y nerviosa, presentando, al igual que el padre, parientes con enfermedades mentales. Ellen, de niña, fue "vivaracha, pero tozuda y violenta".
Su historial patológico comienza con fuertes variaciones del humor entre los 17 y 20 años. A esa edad comienza lo que va a constituirse en una de sus principales preocupaciones: el miedo a engordar. Comienza a dar a sus ideas depresivas contenidos vinculados con ésta temática. Empeora cuando fracasa en sus exámenes de ingreso a la universidad, pero la decisión de cambiar de ciudad para asistir a cursos universitarios, sumado a un noviazgo que inicia con un estudiante, mejoran su estado de ánimo. Los padres combaten ese noviazgo.
A los 25 años pesa 165 libras (aproximadamente 80 kilogramos). Le diagnostican una hipertrofia de tiroides (una de cuyas consecuencias es el aumento de peso). Comienza una relación amorosa con su primo. Pero durante dos años duda entre casarse con él o volver con el estudiante. Finalmente, a los 28 años decide el casamiento con el primo. Continúa con sus dietas, pero no consigue bajar de peso. Queda embarazada, pero pierde el embarazo y los médicos le plantean que para llevar a cabo una gestación exitosa debe mejorar su dieta. Ellen se debate entre la posible maternidad y su miedo a engordar. Cesan sus menstruaciones, y fracasan todos los intentos por lograr un nuevo embarazo. Reduce cada vez más su dieta, e ingiere laxantes en altas dosis.
Mientras tanto viene desarrollando actividades de "asistencia social" en forma voluntaria. A los 31 años consigue un puesto público en la agencia de Bienestar Social. Pesa ahora 103 libras (aproximadamente 50 kilogramos). Se derrumba físicamente. Concurre a un sanatorio para trastornos metabólicos, pero no sigue las indicaciones médicas.
A los 32 años se somete a un primer psicoanálisis. "Me gustaría estar sana, pero sin pagar el precio que me exigen por ello" escribe en una carta de esa época a su marido. Abandona el tratamiento, yendo a vivir un tiempo a casa de sus padres. Empeora su salud, y decide someterse a un segundo psicoanálisis. El analista aconseja una separación matrimonial contra la voluntad de Ellen. Ella intenta suicidarse ingiriendo medicamentos. El marido vuelve pero hay un nuevo intento de suicidio. Ingresa a una clínica, y por primera vez comienza a alimentarse normalmente, llegando a pesar alrededor de 65 kilogramos. Continúa su análisis. Se instala en ella una suerte de obsesión: "Yo no creo que el miedo a engordar sea mi verdadera neurosis obsesiva (...). El placer de la comida tiene que haber sido el elemento primario. El miedo a engordar me servía de freno".
Realiza un interconsulta con Kraepelin, quien la diagnostica como melancólica. El analista discrepa. El médico de la clínica, por su parte, aconseja su internación, cosa que el analista también rechaza. "Se ve zarandeada de aquí para allá debido a las diferentes opiniones de los doctores con relación a su enfermedad y tratamiento". A comienzos del año siguiente el médico internista le prohibe continuar con el análisis, y propone una internación en el sanatorio Kreuzlingen para enfermos mentales.
Durante tres meses los médicos del sanatorio debaten acerca de su diagnóstico: melancolía (según la opinión de Kraepelin), neurosis obsesiva (según la de su último analista). En marzo se presenta el siguiente dilema: "En vistas del creciente peligro de suicidio, ya no podía justificarse la continuada estancia de la paciente en sala abierta. Yo tenía que presentar a su marido la alternativa de autorizar el traslado de su mujer a sala cerrada o de abandonar el establecimiento junto a ella".[33] El marido autorizará su reclusión si se le garantiza la curación de Ellen. Binswanger descree de esta posibilidad, pues establece el diagnóstico de esquizofrenia progresiva simple, pero sugiere una interconsulta con dos profesionales: el profesor Bleuler y un psiquiatra "que no fuera partidario de las teorías de Kraepelin y Bleuler".
"Resultado de la consulta: ambos doctores están completamente de acuerdo con mi pronóstico y dudan (...) que pueda ser de ninguna utilidad terapéutica el comprometerse. Bleuler cree indudable la presencia de la esquizofrenia. El segundo psiquiatra declara que sólo se puede diagnosticar la esquizofrenia en el caso que exista algún defecto intelectual. Él calificaría nuestro caso como una constitución psicopática de desarrollo progresivo". Los tres coinciden en que no se trata de una neurosis obsesiva ni de una locura maníaco depresiva. Por lo tanto acceden a la petición de la paciente de darle de baja del sanatorio.
Parece animada. Sin embargo, al tercer día de haber regresado a su casa se suicida ingiriendo una dosis mortal de veneno.
Es curioso observar como se desdobla la intervención de Binswanger como psiquiatra y como "antropólogo". El primero se desentiende del caso, aún a sabiendas de que su decisión podría tener como consecuencia el suicidio de la paciente. Por su parte el "antropólogo" intentará bucear en la biografía de esta joven, ya muerta, para intentar comprender su "historia" a la luz de ciertos paradigmas teóricos. No se trata, pues, de un modelo comprensivo que incide en la terapéutica. Es, más bien, un modo profesional de comprender que no tiene consecuencias prácticas para el paciente, sino tan sólo resultados empíricos para la ciencia.
El primer nivel de análisis que Binswanger utiliza es el de Mundo o mundanidad, que a su vez se divide en tres instancias:
· El Umwelt o mundo natural, biológico, es decir: el cuerpo y sus necesidades, las que requieren una adaptación.
· El Eigenwelt o mundo propio, "psíquico".
· El Mitwelt, el mundo de los otros, los semejantes, con quienes se mantienen relaciones intersubjetivas.
Ellen West muestra en su caso, y desde el inicio, un fuerte enfrentamiento entre su Eigenwelt y su Umwelt: las necesidades del cuerpo no son atendidas, y por el contrario son vividas como una incitación que es necesario combatir. A la vez, mantiene una actitud desafiante y provocativa para con su Mitwelt.
Si estos niveles de análisis se refieren, en su conjunto, al "mundo" entendido como el espacio en donde el ser adviene, el otro nivel de análisis, que sólo se separa del primero por razones didácticas, es la temporalidad. Así, mundo y temporalidad serán dos formas de comprender el fenómeno del ser – en – el – mundo.
Binswanger jugará con una oposición entre una primer etapa en la vida de Ellen West, a la que califica como la temporalidad del mundo etéreo, en la cual se manifiesta el optimismo, las ganas de vivir, el amor, etc., y una segunda etapa que califica como la temporalidad del mundo sepulcral, el mundo de la tumba con el cual Ellen juega en su imaginación, y hacia el cual finalmente se dirige a través de sus intentos de destrucción que culminan en su suicidio. Este mundo sepulcral también aparece representado en el centro de su obsesión principal, el miedo a engordar: "Nuestro análisis existencial ha revelado que ese horror es la concretización de un grave terror existencial, del miedo a la 'degeneración de la vida', al marchitarse, secarse, convertirse en polvo y en desecho, pudrirse, acorcharse, desgastarse, verse enterrada en vida, con lo que el mundo del yo termina por ser una tumba o un puro hoyo".
Este será, por otra parte, el sentido existencial del vivir esquizofrénico: "La concepción analítico – existencial de nuestro caso culminó en el hallazgo de una estructura de existencia cuyo mundo fue adquiriendo progresivamente la forma de vacío o de hueco y cuya forma existencial global sólo puede describirse como un estar vacío o hueco".
Un modo de ser en el mundo: ¿es acaso algo que puede pensarse en términos de salud o enfermedad? Binswanger, efectivamente, divide su análisis en dos partes: por un lado la concepción analítico – existencial, que como ya dijimos en un principio, no juzga ni evalúa, y por otro lado el análisis clínico psicopatológico, en el cual discute el diagnóstico, y por tanto transforma la "historia" en "caso".
El debate de entonces se establece con los psicoanalistas, que veían a Ellen West como una psiconeurótica, con Kraepelin, que la veía como una depresiva, y con Bleuler, que había diagnosticado una esquizofrenia. Sintéticamente:
· No será una histeria...: porque no hay angustia, sino terror existencial. Así analiza Binswanger el miedo a engordar: no es el producto de una ansiedad histérica, sino el correlato, a nivel del Umwelt, de su estructura de existencia.
Por otra parte la histeria es pensada como "de origen traumático", y en este caso no hay evidencia de traumas infantiles, y también es pensada como una suerte de "simulación" mientras que Binswanger opina que todo lo que le ocurre a Ellen West es verdadero porque representa su forma de ser en el mundo.
· No será una neurosis obsesiva...: porque las ideas obsesivas que aparecen en este caso no resultan antagónicas al yo (es decir, sintomáticas) sino que por el contrario representan "el interés predominante de la paciente dentro de un estado particular de cosas que, a su juicio, no son ni mucho menos irracionales, sino enormemente significativas y existenciales." Podrán entonces constatarse síntomas obsesivos, pero estos no son consecuencia de una neurosis obsesiva.
· No será una psicosis maníaco – depresiva...: porque en ella Binswanger supone necesario el síntoma de la fuga de ideas: un trastorno de la asociación de ideas que no respeta las uniones lógicas entre ellas. Tampoco ve aparecer, en los períodos depresivos, sentimientos de culpa y autoacusaciones a la manera de las melancolías freudianas.
Respecto de las psicosis maníaco – depresivas Kraepelin sostiene: “…Otra relación que une a todos estos estados patológicos y hace que su separación sea prácticamente un sin sentido, o casi, es el carácter idéntico de su pronóstico (…) salta a la vista que (…) nunca llevan a un debilitamiento intelectual profundo, aun cuando se desarrollan sin interrupción y durante toda la vida." Presentándose, en el caso Ellen West, un deterioro paulatino, Binswanger concluye que no se trata de una psicosis maníaco – depresiva.
· No será el desarrollo de una personalidad...: "aquí no se trata de un desenvolvimiento de su disposición, ni de una interacción comprensible entre su disposición y su medio ambiente, ni de una reacción consecuente ante determinadas experiencias de acuerdo con su disposición caracteriológica. (...) Si yo creo haber llegado a un resultado en mi caso es porque éste no sólo presenta rasgos que acusan un ligero proceso, sino que todo él constituye un proceso cuya trayectoria puede trazarse perfectamente."
Ellen West será una esquizofrénica pues, aunque no presente deficiencias intelectuales ni síntomas esquizofrénicos secundarios (como alucinaciones), su caso muestra "el vaciado de la personalidad tal como se observa en los procesos esquizofrénicos".[34]
7. Otros puntos de vista: Antipsiquiatría, Teoría de la Comunicación.
Después de la Segunda Guerra Mundial, en Europa y E.E.U.U. comienza a cuestionarse el sistema manicomial. Los gobiernos de diversos países (E.E.U.U., Francia, Inglaterra) encaran reformas legales y administrativas que modifican la hegemonía del poder médico y dan lugar al surgimiento del campo de la Salud Mental, integrado por psicólogos, sociólogos, antropólogos, trabajadores sociales, etc. En las concepciones teóricas, las hipótesis etiológicas abandonan los puntos de vista intrasubjetivos para pasar a otro que toma en cuenta el espacio social: la familia, la educación, el sistema laboral y económico, el ordenamiento social. Respecto al tema puntual de la esquizofrenia, los debates de éste período se centrarán en tres grandes temas:
· La familia como productora de patología.
· La sociedad como productora de patología.
· El discurso médico como productor de patología.
Buena parte de estos debates se darán en el interior del movimiento “antipsiquiátrico”, que surge durante la década del ’60, y con distintas modalidades en E.E.U.U., Gran Bretaña, Italia y Francia. Como hechos en común compartían el cuestionamiento al sistema psiquiátrico asilar, los modos en que el médico detentaba el poder y el lugar de “oprimido” al que se confinaba al enfermo. Recorreremos la obra de algunas de sus figuras más representativas.
Thomas Szasz
¿En qué medida puede ubicarse la obra del psiquiatra y psicoanalista norteamericano Thomas Szasz como precursora del movimiento antipsiquiátrico? La respuesta a esta pregunta hará resaltar uno de los aspectos centrales de su pensamiento a partir de 1960: el cuestionamiento al “saber” psiquiátrico, denunciado como una “mistificación”: “Mi propósito es el de plantear en este ensayo la pregunta: ¿Existe acaso lo que llamamos enfermedades mentales?, y sostener que no existe. Puesto que la noción de enfermedades mentales es actualmente de un empleo muy generalizado, la indagación de las formas en que dicho término se emplea parecería ser particularmente indicada. Por supuesto, la enfermedad mental no es literalmente una “cosa” o un objeto físico y, por consiguiente, solo puede “existir” en la misma forma en que existen otros conceptos teóricos. Sin embargo, las teorías familiares suelen presentarse, tarde o temprano, al menos para aquello que llegan a creer en ellas, como ‘verdades objetivas’ (o ‘hechos’). Durante ciertos períodos históricos, algunas concepciones explicativas, tales como las de deidades, brujas, y microorganismos, aparecieron no solo como teorías, sino como causas manifiestas de un gran número de acontecimientos. Es mi opinión que, actualmente, las enfermedades mentales son vistas de un modo muy general en una forma algo parecida, esto es, como causa de innumerables acontecimientos diversos. Como antídoto al empleo complacido de la noción de enfermedad mental, ya sea como fenómeno manifiesto, como teoría o como causa, formulemos esta pregunta: ¿En qué se piensa cuando se dice de alguien que está mentalmente enfermo?”.[35]
Esta obra de Szasz impactó al pensamiento psiquiátrico al poner en cuestión uno de los pilares del poder médico, esto es, su basamento en un supuesto saber racional. Respecto al tema específico de la esquizofrenia, Szasz publicó, en 1976, el libro “Esquizofrenia: el símbolo sagrado de la psiquiatría”. En su prólogo sostiene, en consonancia con sus trabajos anteriores, lo siguiente: “Todo grupo u organización cuyos miembros están unidos por ideas e ideales comunes tiene sus símbolos y rituales distintivos. Para los cristianos, el símbolo más sagrado es la cruz y el ritual más reverenciado la misa; para los médicos, existe el grado de doctor y el diagnóstico de la enfermedad.
Las personas, en tanto que individuos y miembros de un grupo, cuidan estos símbolos y rituales como a sus posesiones más valiosas que deben ser protegidas de usurpadores, especialmente de los que no son miembros del grupo. En efecto, los contemplan como cosas sagradas cuya pureza deben salvaguardar vigilantemente contra la contaminación de los que están dentro del grupo así como de los que están fuera.
Los psiquiatras constituyen un grupo. Ya que son médicos, su gremio es un subgrupo de la profesión médica como un todo. Por lo tanto, los dos grupos tienen en común el grado de doctor y el diagnóstico de la enfermedad como su principal símbolo y ritual. Tienen también en común muchos de los otros símbolos y rituales de la medicina, como la bata blanca, las recetas, el uso de los hospitales, las clínicas, las enfermeras, y las medicinas. Si éstos son los símbolos y rituales que tienen en común los médicos y los psiquiatras, ¿cuáles son los símbolos y rituales que los distinguen?
El símbolo que caracteriza más específicamente a los psiquiatras como miembros de un grupo distintivos de doctores es el concepto de esquizofrenia; y el ritual que más claramente los distingue es el diagnóstico de dicha enfermedad en personas que no desean ser sus pacientes.
Cuando un sacerdote bendice agua, ésta se convierte en agua bendita – y por lo tanto es portadora de los poderes más beneficiosos. De una manera similar, cuando un psiquiatra maldice a una persona, ésta se convierte en esquizofrénica – y por lo tanto en portadora de los poderes malignos. Como “divino” y “demoníaco”, “esquizofrénico” es un concepto maravillosamente vago en su contenido y espantosamente aterrador en sus implicaciones”.
Todo el libro será un intento por combatir la idea de realidad que se desprende de la noción psiquiátrica de “esquizofrenia”, vaciándola de significación. Las tesis fundamentales apuntarán en dos direcciones:
1. La psiquiatría moderna genera una proliferación sistemática de nombres de enfermedades creados independientemente de sus correlatos anatómicos, bioquímicos, microbiológicos y fisiológicos. Por tanto, estas supuestas enfermedades resultan ser, en los propios términos de la medicina, falsas enfermedades, nomenclaturas que intentan definir lo que en verdad se desconoce, en tanto las formas propias de validación de la verdad de los enunciados en el discurso médico suponen los correlatos antes mencionados.
2. Los esquizofrénicos (y los enfermos mentales en general) son los únicos pacientes que padecen una institucionalización involuntaria: se los diagnostica y encierra en contra de su voluntad, se los priva de sus propios puntos de vista y se los somete a una verdad “exterior” que habrá de decir lo verdadero acerca de ellos, sin apelación. “El sujeto (el llamado ‘paciente esquizofrénico’) no tiene derecho a rechazar el diagnóstico, ni el proceso de ser diagnosticado, ni el tratamiento aparentemente justificado por el diagnóstico. La idea misma, en este esquema psiquiátrico, de los ‘derechos’ del paciente psicótico es tan absurda como la idea, en el esquema de la esclavitud, de los ‘derechos’ del esclavo. (...) Las características del paciente esquizofrénico (y en especial la ‘naturaleza’ de su enfermedad y su ‘peligrosidad’) requieren psiquiátricamente, y legalmente justifican, su confinamiento involuntario en una institución mental. (...) ¿Qué tiene que ver esto con la medicina, o con una psiquiatría que es aparentemente una especialidad médica? La respuesta es: nada. La articulación de diversas aspiraciones y la resolución de los conflictos que generan, pertenecen al dominio de la ética y de la política, de la retórica y de la ley, de la agresión y la defensa, y de la violencia y la guerra”.
Ronald Laing
Dos grandes libros, escritos a principios de la década del ’60, sientan la posición de Laing respecto a la esquizofrenia. En el primero de ellos, “El yo dividido”, publicado en 1960, Laing expone un particular método de análisis comprensivo, tomado en parte de Sartre, para “dar cuenta y razón, desde el punto de vista fenomenológico – existencial, de algunas personas esquizoides y esquizofrénicas”. Si bien se basa en estudios de casos, el libro intenta plantear una teoría general sobre la esquizofrenia. Laing aborda ésta partiendo de la noción de “inseguridad ontológica primaria”: “El individuo, en las circunstancias ordinarias del vivir, puede sentirse más irreal que real; en sentido literal, más muerto que vivo; precariamente diferenciado del resto del mundo, de modo que su identidad y autonomía están siempre en tela de juicio. Puede carecer de la experiencia de su propia continuidad temporal. Puede no poseer un sentido contrarrestador de congruencia y cohesión personal. Puede sentirse más insustancial que sustancial, e incapaz de suponer que la estofa de que está hecho es genuina, buena, valiosa. Y puede sentir que su yo está parcialmente divorciado de su cuerpo”.
Esta noción busca abrir en el terapeuta la “comprensión” del ser esquizofrénico. Si nos mantenemos en el punto de vista de Jaspers y de toda la psiquiatría pre – jaspereana, la esquizofrenia es “incomprensible”, y eso crea un muro entre el paciente y nosotros: “Mientras estemos cuerdos, y él loco, no podrá cambiar esta relación. Pero la comprensión, en cuanto esfuerzo para alcanzarlo y captarlo en su significado, mientras permanecemos en nuestro propio mundo y lo juzgamos por nuestras propias categorías que, inevitablemente, no valen para él, no es lo que el esquizofrénico desea o necesita”.
Esto marcará una de las características que, más tarde, darán origen a la propuesta institucional de Laing: un “ir hacia la esquizofrenia” que exige abandonar nuestros puntos de vista “cuerdos”; por tanto, una exigencia, para el terapeuta, de abandonar sus conocimientos teóricos y el rol que ellos determinan en su encuentro con la locura.
Este primer texto no avanza en concepciones etiológicas. Éstas serán abordadas a través de un largo trabajo de investigación: cinco años estudiando familias de esquizofrénicos, y cuyos resultados se publicarán en 1964 bajo el título de “Cordura, locura y familia”, publicado junto con A. Esterson. En el prólogo los autores recogen la tesis de Szasz, que sostiene que considerar a la esquizofrenia como un proceso patológico es una presunción, y no una realidad, pues no se han demostrado cambios estructurales orgánicos, ni fisiopatológicos, ni nada que “evidencia” su existencia real. Estudiarán, por tanto, como “esquizofrénicos” a aquellas personas que han sido diagnosticadas y tratadas como tales, proponiéndose estudiar a las personas y el nexo que las une “en la medida en que pueden tener estructuras, procesos y efectos como un sistema”. Sin embargo, no se proponen estudiar el “sistema” en funcionamiento, ni en su interacción. No hablarán de “patología familiar”, pues esto sería extender la ininteligibilidad de la conducta individual a la ininteligibilidad del grupo”. No hay “saber” sobre las causas de la esquizofrenia; se parte del “objeto designado” para comprender su modo de aparición. Pero el esquema de abordaje es antipsiquiátrico: antes de producir un saber sobre una enfermedad, disuelve a ésta cuestionando los supuestos que la engendran.
Metodológicamente la investigación se propone en la línea de la fenomenología, incluyendo algunas nociones de Sartre para ampliar el campo de observación desde lo individual a lo social. La noción fundamental que rescatan es la de “praxis”, que habría que entender como los modos de acción humana que crean condiciones de posibilidad del ser humano. En este sentido, el accionar familiar es una praxis que determina las condiciones de posibilidad de existencia de una forma particular de ser. Al analizar el accionar de las familias de sujetos calificados de esquizofrénicos, esta investigación se propone “mostrar” cómo esa praxis familiar genera un tipo de comportamiento al que se califica de esquizofrénico.
“Pensamos que en este libro se demuestra que la experiencia y la conducta de los esquizofrénicos es mucho más comprensible, desde el punto de vista social, de lo que han supuesto la mayoría de los psiquiatras. En cada caso especial hemos tratado de responder a la pregunta: ¿Hasta qué punto la experiencia y la conducta de aquella persona que ha iniciado ya una carrera de ‘esquizofrénica’ es comprensible a la luz de la ‘praxis’ y del proceso de su nexo familiar?”.
El siguiente paso será, para Laing, crear una institución que, a la vez que sirva de albergue a personas calificadas como “esquizofrénicas”, funcione como un centro de entrenamiento para terapeutas que se inician en este nuevo punto de vista. Surgirá así, en 1965, la Philadelphia Association, seguida, en 1972, por la Fundación Arbouns, creadas junto con Esterson y Cooper. La primera dará lugar a Kingsley Hall, un centro de asistencia y formación que funcionará en Londres entre 1965 y 1970. “Allí, los enfermos y los médicos convivían de una forma indiscriminada, sin ninguna diferenciación, para lo cual llevaban el tipo de vida que les parecía, sin limitación alguna. Todo los miembros de la comunidad se reunían a comer juntos por la noche y luego se prolongaban las discusiones hasta altas horas de la madrugada. No existía ningún tipo de reglamento. Cada cual podía discutir la conducta de los demás sin limitaciones. Nadie daba órdenes y todo el mundo se levantaba cuando quería, comía lo que quería y hacía, en una palabra, todo lo que le parecía bien”.[36]
Franco Basaglia
La experiencia antipsiquiátrica llevada a cabo por el médico italiano Basaglia en la ciudad de Trieste a partir del año 1968 (y recogida en el libro “La institución negada”) habrá de diferir de las experiencias británicas en algunos puntos. En primer lugar, Basaglia opera la transformación del asilo de Goritzia ocupando la función de director. En segundo lugar, esta transformación será pensada como una tarea escalonada que le permita a los más de mil internos salir del encierro en que se encuentran confinados, recuperando los vínculos con la ciudad que en algún momento los expulsó detrás de los muros del asilo. La transformación supone, como punto final, la demolición concreta de esos muros, la “apertura” del asilo y la renovación de sus vínculos con la comunidad. Los pasos graduales implicarán una modificación en la actitud por parte del personal médico y de enfermería, plasmada en un trabajo de apertura, lenta pero persistente, de servicios, a fin de permitir a la comunidad el restablecimiento de los lazos rotos con los enfermos.
Basaglia habla de una “crisis de la psiquiatría” a la que define en términos ideológicos: “Lo que, en cualquier caso, une las situaciones – límite que acabamos de citar, es la violencia ejercida por aquellos que están de parte del sistema, sobre aquellos que se encuentran irremediablemente colocados bajo su dominio. La familia, la escuela, la fábrica, la universidad, el hospital, son instituciones basadas en una clara distribución de papeles: la división del trabajo (señor y siervo, maestro y alumno, dirigente y dirigido). Esto significa que lo más característico de dichas instituciones es una tajante separación entre los que detentan el poder y los que no lo detentan. De lo cual puede también deducirse que la subdivisión de los roles expresa una relación de opresión y de violencia entre poder y no poder, que se transforma en la exclusión del segundo por el primero: la violencia y la exclusión se hallan en la base de todas las relaciones susceptibles de instaurarse en nuestra sociedad.
(...)
El nuevo psiquiatra social, el psicoterapeuta, el asistente social, el psicólogo de empresas, el sociólogo industrial (por citar sólo algunos) son únicamente los nuevos administradores de la violencia del poder, en la medida en que – suavizando asperezas, disolviendo resistencias, resolviendo conflictos engendrados por las instituciones -, se limitan a permitir, mediante su acción técnica aparentemente reparadora y no violenta, la perpetuación de la violencia global. Su tarea – que se denomina terapéutica orientadora -, consiste en preparar a los individuos para que acepten sus condiciones de objetos de violencia, dando por sentado que, más allá de las diversas modalidades de adaptación que puedan elegir, ser objeto de violencia es la única realidad permitida”
Frente a este cuadro de situación, la propuesta de Basaglia resultará revolucionaria: implica una reconceptualización de la situación del enfermo mental y del rol que le cabe, en relación con él, a los profesionales y a la comunidad en su conjunto. “Yo soy un psiquiatra porque soy conciente de mis deberes; de no ser así, debería cambiar de profesión. Si sigo ejerciendo en el sector público, o sea en la esfera estatal, es porque acepto mi status de psiquiatra, status que nada tiene que ver con el conformismo del intelectual integrado, del intelectual y del técnico que obran con el consentimiento del poder público y de la organización social, y que actúan falsamente desde un punto de vista democrático”.[37] En este sentido la antipsiquiatría, tal como la entiende Basaglia, no es sólo teoría (o ideología), es acción. Es esta acción la que se define como revolucionaria: “La apertura de un servicio es siempre una acción de ruptura (...). No llego a imaginármelo como el resultado de una elaboración conceptual por parte de las personas que viven en el sistema cerrado y que debe abrirse. Creo que la apertura es un acto ‘revolucionario’, y un acto revolucionario no es un acto elaborado. No constituye por sí mismo un acto ‘maduro’, yo diría incluso que es un acto ‘inmaduro’ (...). El acto ‘revolucionario’ no tiene en cuenta la sanción de la norma, y la acción de ruptura, al desconocer la norma, desemboca aparentemente en el estado de ‘caos, desorden y anarquía’ (...)”.[38] Se trata de un planteo político que traerá, como consecuencias últimas, la sanción de leyes que modifiquen el status legal del enfermo y determinen los modos en que el estado se hará cargo de su situación. “Así nació, en el plano práctico, un proceso de liberación que, a partir de una realidad de violencia altamente represiva, se comprometió por el camino de la subversión institucional”.
El modelo propuesto es, a los ojos de Basaglia, una experiencia práctica posible en virtud de las condiciones sociales y políticas de aquella comunidad en aquel tiempo. “Los cambios prácticos deben construirse sobre una cultura”.[39] Como experiencia, no es necesariamente repetible en cualquier contexto, pero resultará siempre viable el modo de cuestionamiento del sistema asilar, y la oferta tendiente a modificar las funciones de los profesionales y el status de los enfermos. “Sería lo mismo si ahora me preguntaran respecto de cómo aconsejaría organizar el territorio de la ciudad de México (...). Lógicamente, yo no podría dar una receta en este sentido porque no conozco sus necesidades. No puedo proponer la lógica que utilizo en la organización del territorio que administro porque, aunque somos todos hombres, los hombres de Trieste son distintos de los hombres de la ciudad de México. Es decir, la organización económica, la organización social de los dos contextos es totalmente distinta, de tal manera que la organización que puedo proponer en Trieste, donde vivo, no es la misma que puedo sugerir para un área de la ciudad de México. (...) Esto nos lleva al tema central que quería desarrollar, este es, cómo el técnico profesional, el psiquiatra en este caso, no puede transformar absolutamente nada si junto con él no está el público, el pueblo que transforma. Cuando nosotros, por ejemplo, transformamos una institución (...), tengo que tener conmigo no solamente a los otros médicos sino a todo el equipo del hospital (...), y sobre todo el núcleo más importante, es decir los enfermos. (...) Si no están conmigo, en la transformación de la institución, cualquier cambio no será sino la creación de un nuevo modelo para oprimir al enfermo”.[40]
Gregory Bateson
Concluiremos nuestro recorrido por las corrientes teóricas que han participado del debate científico e ideológico acerca de la esquizofrenia sintetizando los primeros aportes del antropólogo Bateson a raíz de las investigaciones que llevó a cabo en los Estados Unidos entre los años 1952 y 1956, volcadas en su texto Hacia una teoría de la esquizofrenia.
Lo nodular del punto de vista de Bateson es el hecho de encarar sus investigaciones con el fin de establecer una teoría comunicacional que de cuenta del origen y la naturaleza de la esquizofrenia. Para ello, centrará sus estudios en los modos de interacción en las familias de esquizofrénicos, haciendo hincapié en la comunicación madre – hijo.
Describirá así un tipo particular de interacción, a la que denominará “doble vínculo”, que tiene como característica el hecho de impedir que el sujeto pueda establecer un análisis correcto de los diversos niveles en que la comunicación humana suele acontecer. La comunicación tiene múltiples niveles, y el sujeto debe “aprenderlos” para ser capaz de asignar a cada tipo de señal el nivel en que debe entenderse (literal, metafórico, irónico, etc.). Bateson denomina a esta capacidad adquirida “función yoica”, y postula que el esquizofrénico manifiesta debilidades en ésta función, presentando dificultades en la asignación del modo comunicacional correcto a los mensajes.
El origen de esta dificultad no radica en una situación de carácter traumático vivida en la infancia. Por el contrario, es necesario un patrón de aprendizaje que se extiende a lo largo del tiempo, que habrá de generar “un universo en el que las secuencias de acontecimientos sean tales que sus hábitos comunicacionales no convencionales resulten de alguna manera apropiados”. Este “patrón de aprendizaje” será calificado de “doble vínculo”, y presupone la coexistencia de mensajes contradictorios en un contexto en el cual el individuo no encuentra forma de “salir” para poder “metacomunicarse”, es decir, analizar los mensajes tomándolos como objetos. “Si una persona ha pasado su vida dentro de una relación de doble vínculo (...), su forma de relacionarse con los demás después de un episodio psicótico se ajustará a un patrón sistemático”. Este patrón podrá seguir distintas modalidades, cada una de las cuales se adecua a los subtipos de esquizofrenia descriptos por Bleuler. Así, podrá hablarse de un patrón de tipo “paranoide” en el cual, y “debido a (su) incapacidad para juzgar adecuadamente qué es lo que se está diciendo”, el sujeto “puede suponer que en cada frase hay un significado oculto que amenaza su bienestar. Entonces se preocupará excesivamente por los significados ocultos y se propondrá demostrar que no se lo puede engañar, como se lo ha engañado toda su vida”. Puede presentarse un patrón que calificaríamos de “hebefrénico”, mediante el cual el enfermo “tiende a aceptar literalmente todo lo que le dice la gente; y si el tono, el gesto o el contexto contradicen lo enunciado, puede establecerse un patrón consistente en no tomar en serio esas señales metacomunicativas. Renunciará a todo intento de distinguir entre niveles de mensaje y tratará todos los mensajes como si fueran triviales o risibles”. Por último, podría presentarse un patrón de tipo “autista” (Bateson lo llama “catatónico”), si al paciente “le resultara necesario ver y oír cada vez menos de lo que sucede a su alrededor y hacer todo lo posible para no provocar respuestas de su ambiente. Intentará desentenderse del mundo y concentrarse en sus procesos internos”.
De esta forma, la etiología y la semiología de la esquizofrenia se reducen al plano comunicacional.
Otra noción fundamental planteada por Bateson es la de “homeostasis familiar”. Tomando la noción utilizada por Jackson, se postula a la familia como un sistema homeostático, es decir, un sistema cerrado de regulación que suple las fallas operacionales de alguno de sus miembros con el recargo de funciones en los otros[41]. En el caso de familias que presentan un modelo comunicacional de doble vínculo, aunque éste se establezca entre algunos de sus miembros (por ejemplo, entre la madre y uno de sus hijos), el resto del sistema familiar refuerza con sus acciones ese modo comunicacional a fin de mantener la homeostasis del sistema. “Siendo esto así, cuando con ayuda de la psicoterapia el paciente se torna menos vulnerable a los intentos de su madre por controlarlo, ésta manifestará ansiedad. Análogamente, si el terapeuta interpreta a la madre la dinámica de la situación que establece con el paciente, ella responderá con ansiedad. Nuestra impresión es que cuando existe un contacto permanente entre el paciente y su familia (...) ello desemboca en un trastorno a menudo grave de la madre, y a veces también del padre y los hermanos”.
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Notas
[1] Y que con el tiempo darán lugar a la diferenciación entre neuropsiquiatría y psiquiatría.
[2] Se denominan así aquellas afecciones que, teniendo origen en un órgano distinto del cerebro, repercuten en este secundariamente.
[3] Tomado de Bercherie (1980).
[4] Kraepelin (1909/13).
[5] Esquizo, del griego schizein = dividir, hendir; frenós, del griego phrenos = pensamiento.
[6] Roudinesco (1997). Psicoanalista e historiadora del psicoanálisis francesa contemporánea.
[7] Pessoa (1982).
[8] Morel, Traité des maladies mentales (1860), citado por Roudinesco (1997).
[9] Pereyra (1943)
[10] Bleuler (1911), página 284. De aquí en adelante todas las citas son tomadas de esta obra, salvo aclaración.
[11] La catatonía fue descripta por primera vez por Kahlbaum en 1874 como "una enfermedad cerebral de curso cíclico, alternante, en la cual la sintomatología psíquica presenta sucesivamente el aspecto de la melancolía, de la manía, del estupor, de la confusión, de la demencia. (...) Además de los síntomas psíquicos, como síntomas típicos se presentan procesos nerviosos locomotores, con un carácter general de convulsiones". Kraepelin la incluirá como un subtipo de la demencia precoz, resaltando la presencia de "desórdenes catatónicos": fenómenos inhibitorios y espasmódicos motrices, que primero atraviesan una fase de excitación para caer luego en un estado de estupor. La catatonía presenta, pues, los mismos desórdenes físicos que la parálisis general, sin tener su mismo origen.
[12] Szasz (1975). Psiquiatra y psicoanalista, uno de los iniciadores del movimiento antipsiquiátrico.
[13] Reténgase esta idea para retomarla en el cuadernillo Las psicosis en la obra de Lacan, cuando se trabajen las críticas postlacanianas a las concepciones inglesas.
[14] Es decir, el predominio de los "automatismos" que rigen los procesos mentales inferiores.
[15] Tómese en cuenta, para comprender estos planteos, las ideas de Herbart sobre la estrechez de la conciencia, y por tanto la noción de dinamismo psíquico.
[16] También subyace en esta concepción la antigua noción de Griesinger, quien concebía el proceso patológico como la irrupción de una nueva organización psíquica que reemplaza al antiguo yo.
[17] Jaspers (1913).
[18] Citado por Bercherie (1980).
[19] Jaspers (1913), citado por Bercherie (1980).
[20] El coma insulínico, o tratamiento de Sakel, consiste en la administración de insulina para provocar en el paciente una baja del nivel de glucosa en sangre, y, con ello, un coma hipoglusémico. H. Ey, en su Tratado de Psiquiatría, comenta que, en 1970, es un método "casi abandonado".
[21] Krafft Ebing denomina psicosis a todas las enfermedades mentales, dándole al término su sentido original.
[22] Estos grupos psíquicos recibirán más adelante el nombre de "instancias": preconciente e inconciente, que pelearán por el acceso a la conciencia, en tanto ella gobierna el acceso a la motilidad.
[23] Freud (1905).
[24] Publicado en el número 3 del Jahrbuch für psychoanalytische und psychopathologische Forschungen, dirigido por Bleuler y Freud, y con Jung como jefe de redacción. Vale aclarar que, en la caracterización del caso, Freud recurre a dos diagnósticos distintos (paranoia y demencia paranoide), al menos dentro de la nomenclatura de Kraepelin, creador del segundo de los términos, y para quien la demencia paranoide era una forma de demencia precoz, cuadro diferente de la paranoia.
[25] Este término designa, en la tradición psiquiátrica alemana, a una forma clínica caracterizada por un cambio del estado de ánimo, que suele presentarse bajo el modo de la tristeza y el desánimo. Puede incluir ideas "de coloración triste" de tipo delirante, que en algunos casos conducen al sujeto al suicidio.
[26] Freud S. (1915): Lo inconciente.
[27] Es necesario recordar que, en El yo y el ello, Freud postula una manera de neutralización de la pulsión de muerte a través de la inmixión de las dos pulsiones (vida y muerte). Si van juntas, se compensan; si se separan, la pulsión de muerte comienza su accionar destructivo.
[28] Fairbairn (1940)
[29] Esta omnipotencia puede ser pensada como "locura", si se entiende por locura cierto grado de "distorsión subjetiva" en los modos de percibir la realidad compartida. Pero desde el punto de vista de Winnicott la locura equivale a sufrimiento, y es la frustración excesiva o fuera de tiempo quien lo causa.
[30] Winnicott (1965).
[31] Recuérdese que ésta es la tesis original de Abraham y Freud: regresión al autoerotismo, retiro del mundo exterior y retorno a la etapa anobjetal.
[32] Bion: Diferenciación de las personalidades psicóticas y no psicóticas (1957), en op. cit.
[33] Quien habla es el propio Binswanger, director del sanatorio.
[34] Los debates posteriores referidos a la intepretación del caso “Ellen West” podrán leerse en Laing (La voz de la experiencia); Minuchin (Calidoscopio familiar) y Rogers (La persona como centro).
[35] T. Szasz (1961).
[36] J. Obiols (1973). Tómese en cuenta que este modelo de “comunidad terapéutica” resulta “superador” respecto a las propuestas de M. Jones y aún del propio Cooper en el “Pabellón 21”, en donde sigue los lineamientos de Jones.
[37] Obiols (1973): Reportaje a F. Basaglia.
[38] Basaglia (1968): Debate en torno a la apertura de un servicio de mujeres, octubre de 1967.
[39] Obiols (1973)
[40] Basaglia y otros (1978). Debate sobre la salud mental en México.
[41] Es un tipo de comportamiento que puede observarse en algunas máquinas, y que luego se ha aplicado como modelo de interpretación de ciertas patologías funcionales orgánicas.