TRATAMIENTO DE LAS DISFUNCIONES SEXUALES

1.CLASIFICACIÓN DE LOS TRASTORNOS SEXUALES Y DE LA IDENTIDAD SEXUAL

  1. TRASTORNOS SEXUALES:
       1.1.Trastornos del deseo sexual:
              1.Deseo sexual hipoactivo
              2.Trastorno por aversión al sexo
      1.2. Trastornos de la excitación sexual:
              1-Trastorno de la excitación sexual en la mujer
              2-Trastorno de la erección en el varón
      1.3. Trastornos orgásmicos:
              1-Trastorno orgásmicos femenino
              2-Trastorno orgásmicos masculino
              3-Eyaculación precoz
      1.4. Trastornos sexuales por dolor:
              1-Dispareunia
              2-Vaginismo
      1.5. Trastorno sexual debido a enfermedad médica
      1.6. Trastorno sexual inducido por sustancias
      1.7. Trastorno sexual no especificado

   2. PARAFILIAS
     1.Exhibicionismo
     2.Fetichismo
     3.Frotteurismo
     4.Pedofilia
     5.Masoquismo sexual
     6.Sadismo sexual
     7.Fetichismo transvestista
     8.Voyeurismo
     9.Parafilia no especificada

   3.TRASTORNOS DE LA IDENTIDAD SEXUAL
    1.Trastorno de la identidad sexual
    2.Trastorno de la identidad sexual no especificado

4.TRASTORNO SEXUAL NO ESPECIFICADO

El presente capítulo se dedica al tratamiento de los trastornos sexuales del grupo 1 mencionado

Otros autores han realizado una clasificación de las disfunciones sexuales mas extensa y pormenorizada que la del DSM-IV. La clasificación de Carrobles (1985) es un ejemplo de ello:

1. Disfunciones relacionadas con el ciclo psicofisiológico de la respuesta sexual:
1.1. Fase del deseo sexual: Hombres y mujeres.
. Hiposexualidad.
. Hipersexualidad.
1.2. Fase de excitación sexual:. Dificultad de la erección (impotencia) (Hombres).
. Dificultad de la excitación (Mujeres).
. Vaginismo (Mujeres).
1.3. Fase del orgasmo sexual:
. Ausencia de eyaculación (Hombres).
. Eyaculación retardada (Hombres).
. Eyaculación precoz (Hombres).
. Ausencia de orgasmo (Mujeres).
. Orgasmo prematuro (Mujeres).
. Orgasmo retardado (Mujeres).
1.4. Fase de resolución sexual: Hombres.
. Resolución retardada.
1.5. Dolores sexuales: Dispareunia.
. Dolor en el pene (Hombres).
. Dolor en la región genital (Hombres).
. Dolor durante la penetración (Mujeres).
. Dolor durante el coito (Mujeres).

2. Problemas de satisfacción subjetiva en el ciclo de respuesta sexual: insatisfacción sexual.

3. Problemas relacionados con falta de información, falsas creencias y actitudes negativas hacia el sexo.

4. Problemas sexuales relacionados con problemas de la relación de pareja en general.

5. Problemas sexuales asociados a otros trastornos psicopatológicos (p.e ansiedad generalizada, depresión, psicosis, alcoholismo, etc).

2. UN MODELO COGNITIVO-RELACIONAL DE LAS DISFUNCIONES SEXUALES

Hasta la década de los años 70 de nuestro siglo los modelos teóricos mas influyentes en el campo sexológico fueron el psicodinámico (p.e Kaplan , 1974) el psicofisiológico (p.e Masters y Johshon, 1970) y el conductual (p.e Wolpe y Lazarus, 1966). A medida que la psicología clínica y la psicología experimental se volvían mas cognitivas, los modelos terapéuticos en el campo sexológico incorporaban el peso de las variables cognitivas como factor influyente en las disfunciones sexuales (p.e Ellis, 1960, 1975; Lazarus, 1980).
Actualmente en el campo de la modificación de conducta y la sexología se considera que los factores cognitivos tienen una importancia capital en las disfunciones sexuales (p.e, Carrobles, 1985; Lopiccolo y Friedman, 1989; Wolfe y Walen, 1990; Cottraux, 1990). Lopiccolo y Friedman (1989) proponen un modelo integrador de terapia sexual centrado en cuatro causas, interrelacionadas, para explicar las disfunciones sexuales:

a) La historia de aprendizaje: Experiencias de la niñez y adolescencia (actitudes y conductas negativas de los progenitores y otras figuras significativas hacia la sexualidad), modelos o fuentes de información deficitarias, restrictivas o inadecuadas.

b) Factores físicos: Presencia de enfermedades físicas (más de tipo crónica y neurológica) y uso de drogas o medicamentos.

c) Factores de relación: Papel del síntoma en la relación global de la pareja. A menudo el síntoma es visto solo como un elemento perturbador, pero también suele tener un propósito útil en el mantenimiento de la estructura de la relación de pareja (teoría de sistemas).

d) Factores cognitivos: Papel del nivel de conocimiento del individuo sobre la sexualidad; y sobretodo de sus actitudes, creencias y pensamientos en la disfunción sexual. La ansiedad de desempeño sexual (mas frecuentes en los hombres) deriva de la creencia irracional de "Debo de ser enormemente sexual para ser un hombre de verdad" y la ansiedad femenina en la relación sexual suele derivar de la creencia irracional de "Debo de satisfacer a mi compañero para tener su aprobación".

Igualmente Wolfe y Walen (1990) han cuestionado los modelos anteriores en el campo de la modificación de conducta por estar excesivamente centrados en el ciclo de la respuesta sexual (al igual que el DSM-IV) y en el entrenamiento de habilidades conductuales-sexuales. Estas autoras mantienen que la experiencia sexual positiva es el resultado de algo más que una buena técnica sexual; los bloqueos emocionales derivados de las cogniciones disfuncionales y su manejo suelen ser el principal foco de la disfunción sexual.
También estas autoras plantean que las principales cogniciones implicadas en las disfunciones sexuales son: (1) Errores perceptuales (distorsiones cognitivas) y (2) Errores evaluativos (creencias irracionales o supuestos personales disfuncionales). Con respecto a las distorsiones cognitivas, adoptando el listado de Beck (1979), destacan:
1. Abstracción selectiva: "No veo tensión en mis músculos..Supongo que no estoy excitado".
2. Inferencia arbitraria: "Mi compañero no me ha dicho que le ha gustado, entonces es que no le ha gustado".
3. Sobregeneralización: "No he conseguido una erección. Nunca lo lograré".
4. Polarización: "Si no tengo un orgasmo, entonces no soy un hombre de verdad".

Los errores evaluativos se suelen relacionar con las principales creencias irracionales o supuestos disfuncionales y sus consecuencias de autoevaluación negativa y dramatización de la situación-problema. Por ejemplo:

1. "Tengo que tener mucho éxito en mis relaciones sexuales. Tengo que lograr tener una buena relación sexual. De lo contrario sería insoportable y yo no sería un hombre/una mujer..de verdad".
2. "Tengo que conseguir la aprobación sexual de mi compañero/a; ya que de lo contrario yo no podría soportarlo y no sería una persona con valor".

3. "No debería tener dificultades sexuales jamás. Si las tengo mi vida es horrorosa y yo/o mi compañero soy/es detestable".

(Adaptaciones, a partir de Ellis, 1989).

Representamos en la figura nº38 los factores mencionados anteriormente:

- MODELO COGNITIVO/RELACIONAL DE LAS DISFUNCIONES SEXUALES (Fig.38)

-MODELO COGNITIVO-RELACIONAL DE LAS DISFUNCIONES SEXUALES (FIG.38)-

HISTORIA DE APRENDIZAJE (1)---------------------------------- ESQUEMAS COGNITIVOS (2)

       .Experiencias sexuales tempranas                                                    .Información/Conocimiento sexual
       .Modelos parentales de relación                                                       .Actitudes : Si mismo/Pareja/Sexo
        y otros modelos educativos
       .Actitudes del entorno hacia el sexo
       .Oportunidades informativas
       .Experiencias personales

      ACONTECIMIENTOS ACTUALES ACTIVADORES (3)----- DISTORSIONES COGNITIVAS (4)
       .Contexto relacional general                                                               .Abstracción selectiva
       .Situaciones de relación sexual                                                           .Inferencia arbitraria
       .Presencia de enfermedades o uso                                                       .Sobregeneralización
        de drogas                                                                                            .Polarización

3. OBJETIVOS TERAPÉUTICOS

En relación a los autores anteriormente mencionados los objetivos de la psicoterapia cognitiva (o cognitiva-conductual) en el tratamiento de las disfunciones sexuales serían:

1º Modificación del trastorno disfuncional, de modo que se logre una conducta sexual satisfactoria para la pareja.

2º Colaboración (cuando sea posible) y participación de los miembros de la pareja en el tratamiento.

3º Información sexual sobre aspectos deficitarios o erróneos.

4º Modificación de actitudes y cogniciones disfuncionales que intervienen en el trastorno.

5º Desarrollo de habilidades relacionales y sexuales coherentes con las nuevas actitudes y cogniciones funcionales, de modo que aumente la satisfacción sexual mutua.

4. CUESTIONARIOS DE EVALUACIÓN

Mencionamos los recogidos por Carrobles (1985) sobre distintas áreas de evaluación:

1) Información sexual:
. Inventario de conocimientos sexuales (McHugh, 1955, 1967).
. Cuestionario de información sexual (Carrobles, 1985).
. Cuestionario para la evaluación de mitos y falacias sexuales (Carrobles
1985).
2) Actitudes respecto al sexo:
. Inventario de miedos sexuales (Annon, 1975).
. Inventario de placer sexual (Annon, 1975).
. Inventario de actitudes respecto al sexo (Eysenck, 1970).

3) Conducta sexual:

. Perfil de respuesta sexual (Pion, 1975).
. Inventario de interacción sexual (Lopiccolo y Steger, 1974).
. Inventario de ajuste sexual (Stuart, Stuart, Maurice y Szasz, 1975).

4) RELACIONES Y AJUSTE MARITALES:
. Escala de ajuste marital (Locke y Wallace, 1959).
. Inventario de relaciones de pareja (Stuart y Stuart, 1983).

Sin embargo consideramos la entrevista clínica (con los autorregistros) como los medios más completos de evaluación.
Presentamos también los principales puntos de evaluación de las disfunciones sexuales, según Carrobles (1985):

ENTREVISTAS DE EVALUACIÓN (Carrobles, 1985):

1) Evaluación inicial: Normalmente entrevista conjunta con la pareja.
(1) Descripción del problema.
(2) Factores orgánicos.
(3) Presencia de trastorno psicopatológico asociado.
(4) Nivel de motivación y compromiso de cada miembro de la pareja para la terapia.

2) Historia sexual: Normalmente entrevista individual para cada miembro.
1. Historia del problema:
1.1. Infancia y medio familiar:
. Ambiente familiar.
. Formación religiosa.
. Actitudes de los adultos y otros significativos respecto al sexo.
. Experiencias sexuales tempranas.

1.2. Pubertad y adolescencia:
. Educación e información sexual.
. Primeras experiencias sexuales (sueños, fantasías, masturbación, orgasmo, experiencias sexuales con el sexo contrario o el propio..).

1.3. Relaciones sexuales con su actual pareja:
. Primeras experiencias.
. Experiencias posteriores.
2. Conducta sexual actual:
2.1. Actitudes y creencias respecto al sexo.
2.2. Conducta sexual:
. Actividad sexual distinta al coito.
. Posibles relaciones extramaritales.
. Comunicación sexual entre la pareja.
. Relaciones de pareja en general.

. Estilo de vida de cada miembro.
2.3. Dificultad o problemas sexuales:
. Descripción del problema: situación-estado emocional-pensamientos- conducta-respuesta fisiológica-consecuencias.
. Aparición y curso del problema.
. Atribución sobre origen y mantenimiento del problema.
. Inventos previos de solución.
2.4. Expectativas y metas de tratamiento.
2.5. Motivación para el tratamiento.

5. PROCESO DE INTERVENCIÓN

La secuencia, como en otros trastornos, sería:

1º) Evaluación y conceptualización de los problemas: La primera entrevista general suele realizarse con la pareja conjuntamente y recoge los puntos señala dos por Carrobles (1985). Esta primera entrevista sirve fundamentalmente para detectar la motivación de la pareja (¿quién demanda?, ¿quién viene a consulta?.
Igualmente se debe de definir si el trastorno es primario o secundario, así como la posible relación con un trastorno orgánico (es aconsejable el pertinente informe médico al respecto) (Cottraux, 1990). La historia sexual, los autoinformes (cuestionarios), los autorregistros, la observación (normalmente por la pareja) y los registros psicofisiológicos (p.e plestimografía peneana) servirán para realizar el análisis funcional-cognitivo del problema. En este apartado es útil contar con la información siguiente:
(1) Historia del problema, (2) Historia personal y de la pareja, (3) Función del problema en la relación de pareja, (4) Aspectos cognitivos del problema (información sexual, distorsiones cognitivas y Creencias disfuncionales) y (5) Intentos de solución previos y efectos de los mismos.

2º) Socialización terapeútica: Se les explica a los miembros de la pareja, la necesidad de contar con ambos en la terapia (aunque se puede trabajar con un solo miembro, al igual que en terapia de pareja) ya que el problema y sus soluciones incumbe a ambos miembros. Se presenta las líneas y objetivos generales del tratamiento, se discuten-feedback las dudas, y se explica los autos (que suelen ser más conductuales, inicialmente). Los datos del análisis funcional/cognitivo nos servirán para marcar los objetivos y las intervenciones del programa de tratamiento.

3º) Intervención: Las estructuras de las sesiones suelen tener el siguiente formato: (adaptado de Friedman y Hogan, 1984).

1. AGENDA DE LA SESIÓN:
1) Exploración de la base cognitiva-conductual de un problem seleccionado: relación pensamiento-afecto- conducta/ Supuestos personales.

2) Presentación, discusión y demostración de alternativas a los problemas:
2.1. Información sexual correctiva (películas, libros, folletos...etc).
2.2. Intervenciones cognitivas (ver capítulo 2 de esta obra).
2.3. Intervenciones conductuales.

3) Revisión de tareas anteriores: individuales y conjuntas.

2. TAREAS PARA CASA:
1) Para cada miembro de la pareja (individual): por ejemplo, entrenamiento masturbatorio para el hombre y exploración genital para la mujer; detección de pensamientos automáticos si aparece ansiedad ante la realización de cada tarea.
2) Tareas conjuntas para la pareja (pareja): por ejemplo FOCO sensorial nº2 ; y registro conjunto de pensamientos automáticos si aparece ansiedad de ejecución u otras emociones perturbadoras.

6. TÉCNICAS DE INTERVENCIÓN

Las intervenciones básicas en la terapia sexual (Carrobles, 1985, Cottraux, 1990 y Lopiccolo y Friedman, 1989) son:

1) Responsabilidad mutua compartida por ambos miembros de la pareja.
2) Información y educación sexual.
3) Cambio de actitudes negativas hacia el sexo, si mismo y el compañero/a.
4) Entrenamiento en habilidades sociales y de comunicación.
5) Eliminación de la ansiedad ante la relación sexual.
6) Indicaciones o entrenamiento de habilidades sexuales específicas.
7) Tratamiento previo, si aparece un trastorno psicopatológico (no siempre aparece), o una relación de pareja perturbada, mas general.
8) Tratamiento de trastornos somáticos asociados.

Agrupando las técnicas de intervención mas usadas para las distintas disfunciones sexuales (Lopiccolo y Friedman, 1989 y Cottraux, 1990), tenemos:

1- DISFUNCIÓN ERÉCTIL (IMPOTENCIA): Primero debe ser descartada una causa orgánica. Después se inicia un programa de desensibilización a la ansiedad de rendimiento que suele comenzar con un Foco sensorial I (estimulación sexual, o caricias corporales sin la zona genital, en colaboración con la pareja). Se continúa con un foco sensorial II, incluyendo los genitales, sin dedicarle excesivo tiempo, y estando prohibido el coito y el orgasmo. Se continúa instruyendo a la mujer para estimular el pene y dejar de estimularlo cuando aparece una mínima erección, repitiendo el proceso varias veces. A continuación la mujer se coloca sobre el hombre e introduce el pene flácido en su vagina. Después el último paso, se permite el movimiento cada vez más vigoroso del hombre o la mujer hasta la erección y orgasmo. Cada paso suele durar entre una y varias semanas.
En cada paso se suele incluir el registro de cogniciones (pensamientos automáticos) para su modificación, por cada miembro y por la pareja.
La finalidad de todo el procedimiento es eliminar la ansiedad de desempeño (¡Tengo que hacerlo muy bien, es horroroso si fallo!).

2- EYACULACIÓN PRECOZ: Se utiliza la técnica de presión, parada y repetición (Masters y Johnson, 1970). La mujer estimula el pene del hombre hasta que la eyaculación es inminente, repitiendo el proceso varias veces; cuando falta poco para la eyaculación se retira la estimulación (parada) o bien puede ser utilizada la presión (presionar el pene justo debajo del glande o en la base). El objetivo es experimentar estimulación sexual, sin que ocurra la eyaculación; si esta ocurre accidentalmente se debe de retirar la presión. Igualmente se puede incluir los focos I (caricias sin zona genital) y Foco II (caricias con zonas genitales), y el proceso es similar que en el problema de erección. También se trabajan las cogniciones asociadas.

3- EYACULACIÓN INHIBIDA: Se comienza con ejercicios de Foco I e intercambio y expresiones asertivas de preferencias personales de estimulación sexual. También se emplean los ejercicios de Kegel (incremento de la tensión del cuerpo echando los dedos de los pies hacia atrás, apretando los puños, contracción de los músculos que rodean los genitales echando la cabeza hacia atrás, respirar profundamente, mover la pelvis hacia delante y moverse ritmicamente). En primer lugar el hombre debe de eyacular mediante la masturbación (puede utilizar fantasías o desensibilización imaginativa), después en presencia de su pareja y por último con penetración vaginal. Después el momento de la penetración puede ir retrasando lentamente y aumentando la actividad sexual extracoital. Igualmente se trabajan los aspectos cognitivos (ansiedad de desempeño).

4- PROBLEMAS ORGÁSMICOS EN LA MUJER: INHIBICIÓN ORGÁSMICA PRIMARIA.
El programa suele tener dos grandes pasos: primero el entrenamiento en masturbatorio y segundo la participación de la pareja. El programa general consta de nueve pasos (Lopiccolo y Lobitz, 1972): (1) Explicación de la anatomía genital femenina con examen visual de los órganos sexuales con ayuda de un espejo, (2) y (3) la mujer explora sus genitales y localiza las áreas sensitivas de placer; (4) y (5) estimulación genital mediante literatura erótica y fotografías pornográficas; y simulación (rol-playing) el orgasmo, (6) Introducir un vibrador si es necesario, (7) a (9) Introducción de la pareja: primero el hombre presencia como la mujer se produce el orgasmo, después él se lo produce y después realizan el coito, a menudo
utilizando como puente la masturbación. Si la mujer tiene un gran rechazo a la masturbación, se suele comenzar produciéndola con la pareja; por ejemplo utilizando los Focos sensoriales I y II.

5- PROBLEMAS ORGÁSMICOS EN LA MUJER: INHIBICIÓN ORGÁSMICA SECUNDARIA.
El problema suele ser en general, similar al anterior. Se combinan con intervenciones cognitivas.

6- VAGINISMO: Se comienza con la utilización de dilatadores de tamaño gradual, y posteriormente con los Focos sensoriales I y II con la pareja. Idem en cuanto a intervenciones cognitivas.

7- BAJO DESEO SEXUAL: El tratamiento suele ser preferentemente cognitivo. Primero se busca la base cognitiva del problema (insight) por ejemplo detección de cogniciones asociadas a malestar emocional; y después se trabaja en alternativas a las mismas (técnicas cognitivas- conductuales), como por ejemplo desarrollo de habilidades de comunicación, expresión de sentimientos y resolución de problemas. También se suele aumentar el repertorio de estimulación sexual con los Focos sensoriales I y II.

8- TRABAJANDO LAS RESISTENCIAS A LAS TAREAS: Es conveniente detectar las cogniciones a la base: baja motivación, miedo al fracaso o expectativas negativas respecto a cambios en la relación si la tarea funciona. Se puede trabajar estos problemas de varias maneras: (1) tomar conciencia de las cogniciones y ofrecer alternativas, (2) pedir a la pareja que ellos determinen los pasos o prescripciones, (3) saltar etapas en los pasos, las mas rechazadas y (4) intervenir en otros aspectos de la relación, previamente.

PARTE IV : APLICACIONES CLÍNICAS. ELEMENTOS BÁSICOS

17. TERAPIA DE PAREJA

1. DOS MODELOS COGNITIVOS DE LAS DISFUNCIONES DE LA RELACIÓN DE PAREJA: EL MODELO DE ELLIS (1987) Y EL MODELO DE BECK (1988).

A) EL MODELO DE ELLIS (1987):

Este modelo distingue entre insatisfacción de pareja (I.P) y perturbación de pareja. (P.P). Uno o ambos miembros de la pareja, a partir de ciertas experiencias personales (modelos familiares de sus padres como pareja, otros modelos sociales, historia de relaciones de pareja anteriores, etc) desarrolla una serie de expectativas no realistas sobre como tiene que funcionar una pareja (MITOS) y/o bien lleva a la relación sus propias características personales, que pueden ser incompatibles con las del otro miembro. Este proceso produciría el resultado cognitivo-emocional de "Deseos no satisfechos" e "Insatisfacción de pareja" (I.P) A partir de esta insatisfacción uno o ambos miembros de la pareja pueden producir una perturbación de la relación de pareja (P.P); esto se desarrollaría al valorar el estado de insatisfacción anterior de modo irracional (creencias irracionales implicadas serían: (1) Exigencia de trato justo: "Tu no deberías actuar como lo haces porque está mal o amenazas mi autoestima" y (2) Catastrofismo: "Si se expresan las cosas que me insatisfacen de la relación puede ocurrir algo horrible y no debo hacerlo". Ambas creencias irracionales producirían un estado de perturbación de la pareja (P.P), en concreto la primera llevaría a una respuesta emocional de ira intensa y conducta aversiva hacia el otro miembro (menos gratificación o refuerzo, mas conducta de "castigo") y la segunda creencia irracional produciría una respuesta emocional de ansiedad o temor intenso y una conducta inhibida (no asertiva). (Ver Fig.39). El resultado final de todo el proceso sería que la conducta de cada miembro produciría un feedback que es distorsionado cognitivamente por el otro en función de sus propias creencias irracionales.

B) EL MODELO DE BECK (1988):

La relación de pareja suele pasar por dos fases generales: (1) "Enamoramiento": en general se trata de una relación íntima sin apenas problemas prácticos, donde se activan una serie de creencias y expectativas románticas (MITOS, fase de "Idealización de la relación") y (2) "Cotidianidad": se produciría una frustración de expectativas y creencias románticas ("Desilusión"), irrumpirían una serie de problemas prácticos (hijos, finanzas, toma de decisiones, etc) y se "activarían" el "Pacto matrimonial" (Perspectivas personales, supuestos personales o esquemas cognitivos latentes; que mientras más egocéntricos sean, mas disfunción van a generar). Estos esquemas cognitivos suelen girar en torno a dos contenidos temáticos: (1) Interés afectivo y (2) Valoración personal. Se habrían desarrollado a partir de modelos familiares (relaciones parentales) y otras experiencias (p.e historia de pareja). La conducta de cada miembro de la pareja lo podría activar, y esa activación produciría una serie de distorsiones cognitivas que llevaría a una serie de círculos viciosos de estilos personales de relación inflexibles, sobretodo en tres áreas: comunicación, expresión afectiva y resolución de problemas. (Ver Fig.40).

- MODELO DE ELLIS (1987): FIGURA 39 -

   HISTORIA PERSONAL DE CADA MIEMBRO
     DE LA PAREJA (1)--------------------------------------- EXPECTATIVAS NO REALISTAS (MITOS).
                                                                                            INCOMPATIBILIDAD (2)
        .Modelos parentales
        .Otros modelos
        .Historia de la pareja

     RELACIÓN ACTUAL DE LA PAREJA (3) ------------- DESEOS NO SATISFECHOS (4)

                                                                         ** INSATISFACCIÓN DE PAREJA (5)
                                                                                                        (I.P)

                                                                              CREENCIAS IRRACIONALES (6)

B-1: Justicia : "Tu no debes actuar como lo haces porque amenazas mi autoestima"
"Es horrible que lo hagas...no lo soporto...eres despreciable"

                              B-2: Catastrofismo: "Si se expresan las insatisfacciones puede ocurrir algo horrible
                                                                 y no se debe hacer"

                                                  CONSECUENCIAS : PERTURBACIÓN DE LA PAREJA (P.P) (7) **

                              C-1 : Ira irracional/ Inhibición asertiva

                              C-2 : Ansiedad/ Inhibición asertiva

CIRCULO VICIOSO :

        SUJETO-1 : Acontecimiento (A)--------------- Creencia irracional (B)--------------- Consecuencia ( C)

       SUJETO-2 : Acontecimiento (A) ---------------- Creencia irracional (B) -------------- Acontecimiento (A)

-MODELO DE BECK (1988) : FIGURA 40-

     HISTORIA PERSONAL DE CADA
     MIEMBRO DE LA PAREJA (1)--------------------- ESQUEMAS COGNITIVOS/PERSPECTIVAS
                                                                                          PERSONALES LATENTES (2)
      .Modelos familiares                                                       .Egocentrismo : Interés afectivo /Valoración personal
      .Identificación con los modelos
      .Historia de la pareja

      RELACIÓN ACTUAL DE PAREJA COMO
      CONJUNTO DE ACONTECIMIENTOS
      ACTIVADORES (3)------------------------------------ DISTORSIONES COGNITIVAS (4)
       .Conducta de cada conyugue                                            .Abstracción selectiva
       .Fases de la relación:                                                       .Polarización
        -Enamoramiento                                                             .Sobregeneralización, etc..
         "Intimidad sin problemas prácticos.
           Idealización-Mitos"
        -Cotidianidad
         "Frustración de expectativas y creencias
           románticas (desilusión). Irrupción de
           problemas prácticos (hijos, finanzas, toma
           de decisiones..) Activación del sistema
           primitivo de significados: Pacto matrimonial
           o perspectivas personales"

  CÍRCULOS INTERACTIVOS DISFUNCIONALES: ESTILOS PERSONALES DE RELACIÓN RÍGIDOS (5)
                                                                           .Comunicación
                                                                           .Expresión afectiva
                                                                           .Resolución de problemas

        SUJETO-1 : Acontecimiento---------- Pensamiento automático/Significado personal---- Emoción y conducta

       SUJETO-2 : Emoción y conducta ---- Pensamiento automático/Significado personal ---Acontecimiento

2. OBJETIVOS TERAPÉUTICOS

Teniendo en cuenta los dos modelos anteriores los objetivos serían:

1º Mantener una alianza de trabajo con la pareja, procurando la participación de ambos cónyuges (aunque también se puede trabajar con uno solo de ellos).

2º Aumentar el nivel de satisfacción de la relación, produciendo modificaciones en sus conductas de comunicación, expresión afectiva y resolución de problemas.

3º Que los miembros de la pareja tomen conciencia de como se trastornan emocionalmente y perturban la relación al mantener una serie de cogniciones disfuncionales; y trabajen en su modificación. Ellis (1987) indica que si hay perturbación de pareja (P.P) debe de ser el primer foco de intervención, y no la insatisfacción; ya que difícilmente la pareja colaborará en aumentar el intercambio satisfactorio se antes no elimina su fuerte perturbación emocional. Beck (1988) en cierto modo indica lo mismo; si aparece una alta hostilidad en la pareja, este debe ser el primer foco de la terapia.

3. CUESTIONARIOS DE EVALUACIÓN

El principal instrumento de evaluación es la historia clínica de pareja (ver nuestra propuesta de historia, basada en Beck, 1988).
Además existen multitud de instrumentos (cuestionarios) para la evaluación de distintos aspectos de la relación; de los que indicamos solo algunos ejemplos:

1) Ideas acerca de la relación con su pareja (Beck, 1988): Sobre 15 items el sujeto evalúa el grado de acuerdo con distintas creencias que las personas sostienen sobre como tiene que relacionarse una pareja.

2) Problemas de comunicación (Beck, 1988): Consta de dos subescalas; la primera se refiere al "estilo de comunicación" y se refiere a la forma que el sujeto percibe su propia conducta y la de su pareja en cuanto a la manera de comunicarse; la segunda subescala se refiere a "problemas psíquicos" en la comunicación y se relaciona con las consecuencias emocionales y conductuales percibidas de la conducta comunicativa de la pareja.

3) Problemas de relac. (Beck, 1988): El sujeto valora sobre 4 áreas de la relación (toma de decisiones, finanzas, relaciones sexuales y tiempo libre) el grado de acuerdo percibido entre él/ella y su pareja.

4) Convicciones acerca del cambio (Beck, 1988): Recoge 4 áreas que suelen producir resistencia al cambio de las relación o participación en la terapia (opiniones: derrotistas, autojustificadoras, argumentos de reciprocidad y culpar al cónyuge como causante del problema). El sujeto puntúa el grado de acuerdo con una serie de opiniones.

5) Expresiones de amor (Beck, 1988): Recoge 4 tipos de pensamientos negativos (Dudas sobre si mismo, dudas sobre el cónyuge, deberías y negatividad). El sujeto evalúa la frecuencia con la que se presentan.

7) Cuestionario de satisfacción marital (Lazarus, 1983): Sobre 11 items el sujeto evalúa su grado de satisfacción percibida en la relación de pareja. Da una puntuación total sobre el grado de perturbación medio, y el análisis mas minucioso de sus items permite evaluar distintos aspectos problemáticos de la pareja. Es útil por su brevedad, entre otros aspectos.

8) Cuestionario de áreas de compatibilidad-incompatibilidad (C. Serrat, 1980): Sobre una lista de 38 áreas de relación de pareja, el sujeto evalúa su grado de satisfacción.

9) Cuestionario de intercambio de conducta en la pareja (C. Serrat, 1980): Sobre 5 áreas de relación (comidas y compras, tareas domésticas, sexo y afecto, cuidado de los hijos y finanzas/economía), el sujeto evalúa el grado de satisfacción y deseo de cambio.

- HISTORIA CLÍNICA PARA LA EVALUACIÓN DE PAREJAS (RUIZ, 1991) -

1. DESCRIPCIÓN DE PUNTOS DÉBILES Y FUERTES DE LA RELACIÓN:
1. Descripción de problemas. Atribución. Objetivos de cambio.
2. Descripción de áreas positivas. Atribución.

2. ESTILOS PERSONALES:
1. Descripción de los mayores problemas de comunicación. Atribución. Objetivos de cambio.
2. Descripción de mayores problemas de expresión de afecto. Atribución. Objetivos de cambio.
3. Como intentan resolver los problemas descritos en el punto 1 (puntos débiles). Atribución. Objetivos de cambio.
4. Descripción de mayores problemas en la relación sexual. Atribución. Objetivos de cambio.

3. PERSPECTIVAS PERSONALES:
1. Descripción de la pareja. Mayores virtudes y defectos.
2. Características del compañero ideal.
3. Opiniones de como debe desarrollarse un matrimonio. Roles.

4. EXPERIENCIAS PERSONALES:
1. Relación matrimonial de los padres. Problemas. Roles. Con quien se identifica más, y en que aspectos.
2. Historia de pareja. Expectativas y Desilusiones.

5. EXPECTATIVAS TERAPÉUTICAS:
1. Objetivos.
2. Dificultades anticipadas.

6. OBSERVACIONES EN LA INTERACCIÓN EN CONSULTA:
1- Problemas de comunicación.
2- Hostilidad.
3- Resistencias a la terapia.
4- Intentos de "alianzas".

7. CUESTIONARIOS.

4. PROCESO DE INTERVENCIÓN

Nos centramos ahora en el procedimiento seguido por Beck (1988):

1ª FASE: Evaluación de los problemas y conceptualización de los mismos. Se recogen las siguientes áreas: problemas generales, expectativas terapéuticas, estilo comunicativo, estilo de expresión de afecto, medios de resolución de problemas, experiencias personales y perspectivas personales (ver historia clínica, Ruiz, 1991).

2ª FASE:
2.1. Si solo colabora un cónyuge en la terapia:
1º Cambio de perspectiva personal: intervención preferentemente cognitiva; modificación de pensamientos automáticos y significados disfuncionales.

2º Cambio de conductas personales: estilo de comunicación, expresión de afecto y resolución de problemas; técnicas conductuales.

2.2. Si colabora la pareja (si ambos se presentan en las sesiones, aunque alguno sea reticente a la terapia):

1º Afrontar las resistencias al cambio detectadas: Es frecuente que uno o ambos miembros mantengan creencias rígidas de como debe efectuarse el cambio, o expectativas negativas sobre el mismo (expectativas derrotistas, "autojustificación": el comportamiento de uno es normal para la situación, argumentos de reciprocidad rígidos: "No haré nada a menos que comience mi cónyuge" y culpar al otro: "A mi no me pasa nada, el otro es el problema"). El terapeuta utiliza dos técnicas cognitivas generales para afrontar estos problemas: (1) El terapeuta da información de las posibles ganancias de modificar esas actitudes y (2) Puede realizar un "balance" de las ventajas (pocas) frente a las desventajas (muchas) de mantener esas actitudes. Pide feedback a la pareja sobre ello.

2º Trabajar los niveles de hostilidad elevados si aparecen: Durante las sesiones o fuera de ellas la pareja puede mantener un intercambio extremadamente aversivo (voces, interrupciones continuas, insultos..etc). Antes de abordar otros problemas, es necesario disminuir o eliminar esta hostilidad, pues con ella se hace improductivo otros focos terapéuticos (Ellis, 1987, defiende el mismo argumento al centrarse primero en la "perturbación" si aparece). El terapeuta puede realizar sesiones por separado si la hostilidad es muy alta, también muestra a cada cónyuge la relación cognición-afecto-conducta en la ira, y el manejo de la ira personal (cambio de pensamientos automáticos, balance de ventajas/desventajas y alternativas asertivas a la petición de deseos) y la del cónyuge (enfoque asertivo, cortar y sugerir otras oportunidades mas tranquilas para exponer diferencias, etc). Igualmente se pueden trabajar "sesiones de desahogo" con ambos cónyuges. Estas últimas consisten en seleccionar un lugar y horario para exponer diferencias, normas para no cortar al otro, y como cortar si sube "el tono".

3ª FASE: Manejo de problemas generales y áreas afectadas.

1º Se suele comenzar por un seguimiento conjunto de conductas positivas percibidas en el otro cónyuge, de modo que aumente los puntos positivos de la relación (no se minimicen frente a la maximización de las dificultades).

2º Dependiendo de las áreas afectadas:

a) Comunicación: Se modelan modos de escuchar a la pareja de modo empático, como expresar desacuerdos y negociar soluciones. Se programan tareas al respecto con la pareja y (a veces) también individualmente.

b) Expresión afectiva: A cada miembro se le pide que recoja (p.e autorregistro) aspectos percibidos que le han sido gratificantes por parte de su cónyuge. El terapeuta con esta información, puede modelar alternativas de como expresar esas satisfacciones, y sugiere tareas para casa al respecto.

c) Otros problemas generales: Se establecen sesiones de conciliación (similares a la resolución de problemas) se ensayan y se practican como tareas para casa.

4ª FASE: MODIFICACIÓN DE PERSPECTIVAS PERSONALES.
1º El terapeuta muestra la relación pensamiento-afecto-conducta y como registrar estos eventos. Va sugiriendo alternativas para su práctica, con cada cónyuge.
2º El terapeuta presenta hipótesis sobre los supuestos personales y sugiere a cada cónyuge "experimentos personales" para ponerlos a prueba.
3º Igualmente cualquier dificultad; resistencia, en las fases anteriores puede ser abordada cognitivamente (ver fase nº2).

5. TÉCNICAS DE INTERVENCIÓN

Nos basamos en el listado propuesto por Beck (1988):

1) NUEVE OPCIONES PARA MANEJAR LA HOSTILIDAD:
1.1. Hostilidad personal: Detección de pensamientos automáticos; Ventajas y desventajas de mantener ese pensamiento automático y alternativas racionables a los mismos. Modelado de expresiones asertivas de malestar
personal.
1.2. Manejo de la hostilidad del cónyuge: (!) Aclarar el problema: No contestar a las ofensas e intentar aclarar los motivos. Escuchar; (2) Calmar a cónyuge (Decirle que se está enojando, que así no podemos entenderle e invitarle a sentarse y a expresarse más calmadamente; (3) Concentrarse en solucionar el problema: desviarse del contraataque y centrarse en generar soluciones; (4) Distraer la atención de la pareja: cambiar de tema y cuando esté mas calmado, volver al tema; (5) Programar sesiones de desahogo (ver más adelante) y (6) Dejar el lugar y decir que solo se seguirá hablando en un momento de mas calma (última opción, ira extrema o peligrosa). Se ensayan alternativas y se comprueban.

2) SESIONES DE DESAHOGO: Se establece un lugar y horario preciso donde cada cónyuge expresa durante un tiempo limitado de antemano, y por turno, sin ser interrumpido, una serie de quejas de forma no ofensiva y expresando sus sentimientos respecto a una situación dada. Se pueden establecer pausas si aumenta la ira. Si se hacen mas de dos pausas se aconseja suspender la sesión para otra ocasión.

3) ESCUCHA EMPÁTICA: Se establece un lugar y horario preciso donde cada cónyuge por turnos expone un problemas durante un tiempo determinado; el otro debe de escucharle sin interrumpirle y devolverle al final de ese turno de modo resumido lo que ha captado del problema, el exponente le da feedback sobre el grado de entendimiento, se repite el proceso hasta un feedback satisfactorio, y comienza el turno del otro. El terapeuta puede modelar el proceso.

4) NORMAS DE ETIQUETA COLOQUIAL: El terapeuta presenta y modela pautas para establecer una conversación más agradable y eficaz. Son las siguientes: (1) sintonizar el canal del cónyuge (si el otro desea apoyo y comprensión emocional o soluciones/consejo práctico), (2) Dar señales de escuchar (verbales y no verbales), (3) no interrumpir (retenerse de expresar las opiniones personales hasta que no acabe el otro), (4) Formular preguntas con habilidad (p.e al iniciar una conversación pedir la opinión del cónyuge sobre un tema; evitar preguntas "¿por qué..?), (5) emplear el tacto y diplomacia (no comenzar temas espinosos de manera imprevista sin pedir antes permiso al cónyuge). Todas estas normas se suelen utilizar ante conversaciones ocasionales; ya que son mas inefectivas para el manejo de la hostilidad alta, donde es preferible el uso de las nueve opciones.

5) RESOLUCIÓN DE PROBLEMAS: Se trata de modelar con la pareja la definición operacional y concreta de problemas, generar alternativas posibles y seleccionar una poniéndola en práctica, valorando sus resultados e iniciado el proceso nuevamente si no se considera satisfactorio.

6) SEGUIMIENTO DE ASPECTOS POSITIVOS: Cada cónyuge lleva un registro de actividades que ha realizado su pareja y le ha resultado agradable. Se establece un tiempo para intercambiar información de estos registros y se manifiestan peticiones o agradecimientos.

7) SESIONES DE CONCILIACIÓN: Se establece un tiempo y lugar donde cada cónyuge habla de un problema por turno, el que escucha asume un papel de investigador y hace preguntas tendentes a obtener información (p.e pedir ejemplos ante una queja vaga o general); y además hace un resumen de las quejas del otro, dándole primero feedback de entendimiento;
después le toca al otro, para finalizar con un proceso de resolución de problemas.

8) TÉCNICAS DE TIPO COGNITIVO: Complementan el listado anterior. Se suelen usar en una fase avanzada de la terapia, o en momentos de resistencia u hostilidad. Básicamente no difieren del abordaje de otros trastornos: detección de pensamientos automáticos, comprobación empírica y generación de alternativas más racionales. Experimentos personales con los supuestos personales.