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EFICACIA Y APLICACIÓN DE LA HIPNOSIS CLÍNICA
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Guy H. Montgomery, Ph.D.
Julie B. Schnur, Ph.D.
Integrative Behavioral Medicine
Program. Department of Oncological Sciences.
Mount Sinai School of Medicine
(EE.UU.)
Traducción: Elena Mendoza.
Revisión Técnica: Dra. Begoña Espejo (Universitat de València, España).
Papeles del Psicólogo
ISSN 211-7851.
Diciembre , nº 89 , 2004
Copyright 2004 © Papeles del Psicólogo
La hipnosis es una técnica potente para la mejora de la calidad de vida de una gran variedad de pacientes. Sin embargo, es frecuente que tanto pacientes como terapeutas tengan creencias erróneas que dificultan que la hipnosis clínica se utilice más. El presente trabajo disipa estas creencias erróneas, destaca la eficacia clínica de la hipnosis y la investigación de vanguardia, y argumenta en favor de un uso más extendido de esta técnica terapéutica adjunta.
Hypnosis is a powerful technique for improving quality of life for a wide variety of patients. Unfortunately, misconceptions about hypnosis are too often held by patients and therapists alike, possibly preventing greater use of clinical hypnosis. The present paper dispels these misconceptions, highlights clinical effectiveness of hypnosis and cutting edge research, and argues for more widespread use of this adjunctive therapeutic technique.
INTRODUCCIÓN
Las técnicas terapéuticas pueden utilizarse en diversos contextos y circunstancias para mejorar la vida de los pacientes, y la hipnosis, como tal, no es una excepción. En revisines meta-analíticas la hipnosis se ha mostrado consistentemente como una técnica beneficiosa para pacientes con una amplia variedad de problemas físicos y psicológicos. (Kirsch, Montgomery, & Sapirstein, 1995; Montgomery, David, Winkel, Silverstein, & Bovbjerg, 2002a; Montgomery, DuHamel, & Redd, 2000; Smith, Glass, & Miller, 1980). Sin embargo, parece que también las concepciones erróneas sobre la hipnosis son comunes y, quizás como resultado de ello, la técnica se puede estar utilizando menos en detrimento de los pacientes. En este trabajo se pretende lo siguiente: 1) describir y definir la hipnosis; 2) tratar algunos datos relevantes de su eficacia clínica; 3) sugerir áreas adicionales de investigación futura sobre hipnosis; y 4) extraer conclusiones basadas en la literatura existente.
LA HIPNOSIS Y SU USO
Según la evidencia empírica disponible (Kirsch et al., 1995; Montgomery et al., 2002; Montgomery et al., 2000a; Patterson & Jensen, 2003; Rhue, Lynn, & Kirsch, 1993; Smith et al., 1980), la hipnosis es una técnica potente en la mejora de la calidad de vida para una amplia variedad de pacientes. Aunque esta técnica se ha utilizado en la clínica durante más de cien años (Braid, 1843; Charcot, 1886; Mesmer, 1776), es importante empezar con el terreno común que proporciona una definición. En resumen, la hipnosis se ha definido como una situación o conjunto de procedimientos en los que una persona, designada como el hipnotizador, sugiere a otra persona, designada como el paciente que experimente diversos cambios en una sensación (por ejemplo, alivio del dolor), en una percepción (por ejemplo, alucinación visual), en una cognición (por ejemplo, expectativas) o en el control sobre una conducta motora (por ejemplo, levitación del brazo) (Green, Barabasz, Barrett, & Montgomery, 2004). En la clínica, el contexto hipnótico se establece generalmente mediante un procedimiento de inducción. Durante las inducciones hipnóticas, el hipnotizador guía a los pacientes a través de imágenes relajantes y tranquilizadoras con el objetivo de ayudarles a sentirse más relajados, distraídos de los estímulos aversivos, y más abiertos a las sugestiones terapéuticas. Es importante señalar que el estar abierto a las sugestiones terapéuticas significa que los pacientes pueden estar más dispuestos a cooperar con el procedimiento de hipnosis, no que los pacientes se vuelven vulnerables de alguna manera. A la fase de inducción le sigue la fase de aplicación, en la que el hipnotizador le da sugestiones al paciente. Estas sugestiones pueden ser referidas a que el paciente experimenta cambios en procesos sensoriales o cognitivos, en la fisiología (por ejemplo, ritmo cardíaco) o en la conducta (Green et al., 2004). Por ejemplo, son comunes en la literatura las sugestiones para reducir el dolor o el estrés, y para incrementar la vitalidad y la sensación de eficacia personal (para más detalles, véase Rhue et al., 1993. Para un texto de muestra de una inducción breve, véase Rhue et al., 1993).
Las inducciones por relajación no deben considerarse como el único modo de llevar una sesión de hipnosis. Hay mucha variedad de inducciones y todas ellas son exitosas por igual. Por ejemplo, se ha demostrado que una inducción físicamente activa, como pedalear en una bicicleta estática, puede ser eficaz (Bányai, Zseni, & Túry, 1993; Malott, 1984). El modelo de inducción mencionado más arriba (Rhue et al., 1993) debe considerarse como una inducción común que se puede adaptar a una amplia variedad de contextos clínicos incluyendo las sugestiones adecuadas al beneficio del paciente. Por ejemplo, se podría sugerir energía y vitalidad a un paciente deprimido o cansado, apetito a un paciente con repugnancia a la comida o alivio del dolor a un paciente que ha sido operado.
Es frecuente que los pacientes tengan miedos y concepciones erróneas sobre la hipnosis basados en lo que han leído o visto en la televisión, en el cine o en espectáculos llevados a cabo con propósitos de entretenimiento. En los medios populares se da una imagen errónea de la hipnosis como un recurso para controlar la mente, como un medio de recuperar recuerdos perdidos e incluso como un inductor de la conducta criminal. Por tanto, desde las perspectivas clínica y ética, antes de la primera sesión con hipnosis es crucial llevar a cabo lo siguiente: educar al paciente sobre lo que es la hipnosis, desmitificar esta técnica, disipar los mitos y hablar sobre aquellos miedos potenciales sobre la hipnosis. Este enfoque es similar al que un clínico utiliza para presentar a los pacientes cualquier intervención médica o psicológica.
Un mito muy común que suelen tener los pacientes es que la hipnosis es algo que se les hace a ellos en vez de algo que ellos pueden hacer por sí mismos. Este mito no es cierto; los pacientes tienen que ser participantes activos en sus sesiones de hipnosis para que ésta sea eficaz. Las palabras del hipnotizador no son mágicas ni el hipnotizador tiene el poder de controlar al paciente. La hipnosis no es más mágica que cualquier otra técnica psicoterapéutica. La participación y atención del paciente es un componente activo en el éxito de la intervención. Un segundo mito es que las personas pueden perder el control de sus acciones cuando están hipnotizadas y que el hipnotizador puede hacerles decir o hacer lo que él quiera. Esto tampoco es cierto. Los pacientes pueden ignorar las sugestiones que les da el hipnotizador si así lo desean. Un tercer mito es que durante la hipnosis, el paciente se sentirá particularmente diferente. Esto podría ser así, pero sólo cuando los pacientes esperan adoptar ese papel de buenos sujetos hipnóticos (Kirsch, 1985; Rhue et al., 1993). Por ejemplo, si se tiene la expectativa de sentirse somnoliento durante hipnosis, es probable que uno se sienta de este modo (Kirsch, 1990). Sin embargo, la mayoría de las personas, cuando están hipnotizadas, tienden a sentirse como que están focalizando su atención y concentración en las sugestiones del hipnotizador. Un cuarto mito es que las personas hipnotizadas no podrán "salir" de la hipnosis cuando así lo deseen. Este mito, así como el anterior, está basado en una concepción de la hipnosis anticuada en la que se define a esta técnica como un poderoso estado de trance (Kirsch, & Lynn, 1995). Sin embargo, los pacientes son participantes activos en su tratamiento y pueden continuar o dejar una sesión de hipnosis cuando quieran. Un quinto mito es que después de la sesión de hipnosis los pacientes no podrán recordar nada sobre la misma. La amnesia post-hipnótica que experimentan algunos sujetos se da en circunstancias especiales, por ejemplo, cuando el hipnotizador sugiere la amnesia y el paciente no rechaza la sugestión. La amnesia post-hipnótica es más frecuente en el ámbito de la investigación experimental que en el clínico (Rhue et al., 1993). En la práctica clínica, es frecuente animar a los pacientes a recordar sus sesiones para que puedan utilizar las técnicas de hipnosis por sí mismos y lograr los beneficios terapéuticos que les ayuden a resolver su problema. La hipnosis no es un medio de eliminar recuerdos. Un sexto mito es que la hipnosis sólo funciona con pacientes que puntúan alto en sugestionabilidad hipnótica (Hilgard, Weitzenhoffer, Landes, & Moore, 1961; Weitzenhoffer & Hilgard, 1962). Los meta-análisis indican que esto no es así, y que la hipnosis es una técnica que la mayoría de las personas pueden hacer por sí mismas para mejorar su bienestar. Por ejemplo, un meta-análisis mostró que el 89% de los pacientes de cirugía tratados con hipnosis se beneficiaron del tratamiento respecto al grupo control en la mejora de los efectos secundarios de la cirugía (por ejemplo, dolor, malestar, náuseas) (Montgomery et al., 2002a). También algunos investigadores han demostrado que la sugestionabilidad hipnótica puede aumentarse mediante manipulaciones experimentales. Esto contradice a la visión de la sugestionabilidad hipnótica como un rasgo inmutable (Vickery & Kirsch, 1991; Wickless & Kirsch, 1989). Por tanto, bajo las condiciones y circunstancias adecuadas parece que la mayoría de los pacientes deberían poder beneficiarse de la hipnosis.
Un mito frecuente desde la perspectiva del terapeuta es que éste debe tener una formación especial para ser hipnotizador. Esto no es así. Tal como indica Kirsch (1990), cualquier psicólogo que esté acostumbrado a llevar a cabo protocolos de relajación o ejercicios de respiración puede utilizar hipnosis con los clientes. Dicho de otra manera, la hipnosis se puede considerar simplemente como una técnica más en el haber terapéutico del clínico. En general, si un terapeuta tiene la formación necesaria para trabajar de forma eficaz y ética en el contexto clínico, también tendrá la formación necesaria para utilizar hipnosis (Kirsch, 1990; Rhue et al., 1993). Sin embargo, aquellos clínicos que quieran aprender más sobre esta técnica, pueden aprovechar la formación especializada que aportan distintas organizaciones nacionales e internacionales (por ejemplo, Society for Psychological Hypnosis (Division 30 of the American Psychological Association); Society for Clinical and Experimental Hypnosis).
Debido a su fácil implementación y su eficacia demostrada clínica y empíricamente, la hipnosis se ha aplicado a una cantidad casi ilimitada de problemas físicos y psicológicos. En estas situaciones, la hipnosis se suele utilizar como una técnica adjunta eficaz en combinación con otras terapias. Se utiliza muy poco como una terapia por sí sola (Kirsch et al., 1995; Rhue et al., 1993). Por ejemplo, la hipnosis se ha utilizado con eficacia en pacientes con cirugía como un adjunto a los analgésicos y anestésicos farmacológicos, pero no para sustituir estos agentes (Montgomery, Weltz, Seltz, & Bovbjerg, 2002b). Del mismo modo, la hipnosis se ha utilizado como un complemento a las técnicas cognitivo-conductuales para ayudar en la pérdida de peso (Kirsch, 1996; Kirsch et al., 1995), pero no como un tratamiento para bajar de peso en sí mismo. Una búsqueda reciente en la base de datos PsycINFO dio como resultado 11.000 artículos sobre hipnosis, lo cual indica la gran cantidad de investigación sobre los fenómenos hipnóticos así como su amplia aplicación. El objetivo del presente trabajo no es hacer una revisión de esta vasta literatura, sino concentrarse en algunas áreas clínicas en las se ha demostrado con más consistencia la eficacia de la hipnosis.
EFICACIA DE LA HIPNOSIS
Hoy en día, la hipnosis es un área de investigación activa y dinámica. Tal como se ha dicho más arriba, la hipnosis se utiliza como un adjunto a otros tratamientos para controlar tanto síntomas físicos como psicológicos, demostrando ser un medio eficaz para mejorar la calidad de vida de muchos pacientes. Por ejemplo, la hipnosis se ha utilizado eficazmente con pacientes de cáncer, pacientes de cardiología, de cirugía, pacientes con el síndrome del colon irritable, con el trastorno de estrés post-traumático, pacientes con ansiedad y fobias y pacientes obesos (Calvert, Houghton, Cooper, Morris, & Whorwell, 2002; Cardeña, 2000; Kirsch, 1996; Kirsch et al., 1995; Montgomery et al., 2000; Redd, Montgomery, & DuHamel, 2001; Rhue et al., 1993; Simren, Ringstrom, Bjornsson, & Abrahamsson, 2004). La hipnosis se utiliza frecuentemente para controlar síntomas similares en esta variedad de pacientes (por ejemplo, dolor, malestar). Por lo tanto, la revisión que presentamos se centrará en estos síntomas y no en las distintas poblaciones de pacientes. En la mayoría de los casos, la aplicación clínica de la hipnosis para el control de los síntomas (por ejemplo, dolor) es similar en distintos grupos (por ejemplo, dolor de espalda, dolor de quemadura).
Quizás la mejor evidencia de la eficacia de la hipnosis proviene de la literatura sobre dolor. La hipnosis, llamada hipnoanalgesia en este caso concreto, ha demostrado de forma consistente reducir, y en algunos casos eliminar, tanto el dolor inducido experimentalmente como el clínico (Montgomery et al., 2000; Montgomery et al., 2002a). En un meta-análisis centrado en el uso de la hipnosis para el control del dolor se encontró una media de un 75% de pacientes que se beneficiaron respecto a los controles (Montgomery et al., 2000). Aunque la evidencia del control del dolor mediante hipnosis es la más sólida en contextos agudos como el dolor que sigue a la cirugía (Montgomery et al., 2002a), está creciendo la evidencia de que la hipnosis es también eficaz para el manejo del dolor crónico (Patterson et al., 2003). Además de su eficacia en el manejo del dolor, la hipnosis también ha mostrado ser un componente de tratamiento eficaz para problemas como náuseas en pacientes de cáncer tratados con quimioterapia (Redd et al., 2001) y en pacientes obesos (Kirsch et al., 1995), en el ámbito físico, y en problemas como ansiedad, malestar y depresión, en el ámbito psicológico (Bryant, Guthrie, Moulds, Nixon, & Felmingham, 2003; Ellsmore, 2001; Evans & Coman, 2003; German, 2004; Montgomery et al., 2002a; Montgomery et al., 2002b; Schoenberger, 2000; Yapko, 2001) En conjunto, estos datos apoyan la capacidad de la hipnosis como un adjunto para mejorar síntomas aversivos. Sin embargo, esto es sólo una pequeña muestra de la literatura disponible. Animamos a los lectores interesados en el uso de la hipnosis en un tema específico a que revisen la literatura sobre ese tema.
La evidencia reciente sugiere que la hipnosis puede incluso afectar a un rango más amplio de resultados. Además de los efectos descritos más arriba, también están surgiendo una serie de estudios con un N pequeño sobre la capacidad de la hipnosis para aumentar el funcionamiento inmune (Bakke, Purtzer, & Newton, 2002; Kiecolt-Glaser, Marucha, Atkinson, & Glaser, 2001; Wood et al., 2003). Aunque tales hallazgos tienen que ser replicados y ampliados, es importante el haber observado que la hipnosis, bajo circunstancias adecuadas, puede afectar la función inmune. Es raro que las intervenciones psicológicas tengan efectos sobre medidas estrictamente fisiológicas, y, por lo tanto, un pequeño tamaño del efecto sobre la función inmune es fascinante y con importantes implicaciones clínicas.
ÁREAS ADICIONALES DE INVESTIGACIÓN
Además de la literatura clínica en desarrollo sobre la eficacia de la hipnosis en el control de síntomas, hay por lo menos tres áreas en la investigación sobre la hipnosis que son muy prometedoras: estudios de los cambios cerebrales asociados a la hipnosis; estudios de los mecanismos psicológicos de los efectos hipnóticos; y estudios de costo-eficacia.
A medida que la tecnología de imágenes del cerebro mejora, los estudios proveen de más información sobre los cambios en el cerebro asociados con la hipnosis y las sugestiones hipnóticas. Por ejemplo, Rainville y sus colaboradores (Rainville, Hofbauer, Bushnell, Duncan, & Price, 2002) encontraron datos con la tomografia por emisión de positrones (PET) que apoyan la existencia de cambios en el córtex cingulado anterior, el tálamo y el tallo cerebral ponto-mesencefálico asociados a los procedimientos de hipnosis. Kosslyn y sus colaboradores (Kosslyn, Thompson, Costantini-Ferrando, Alpert, & Spiegel, 2000) encontraron diferencias hemisféricas en el flujo de sangre asociadas al procesamiento del color y la hipnosis utilizando la PET. Estos datos están mejorando la comprensión de lo que ocurre en el cerebro cuando se dan inducciones y sugestiones hipnóticas, y pueden aportar metodologías mejores para perfeccionar sus aplicaciones. Sin embargo, hay que ser cauteloso antes de definir la hipnosis como estos cambios cerebrales observados mediante la PET. Esta conclusión sería prematura ya que estos estudios carecen de grupos control, se centran en los participantes que puntúan alto en sugestionabilidad hipnótica, y/o se basan en diseños de N pequeño.
Además de los estudios de imágenes cerebrales, los autores han estudiado también los mecanismos de los efectos hipnóticos desde perspectivas psicológicas. Por ejemplo, la visión socio-cognitiva de la hipnosis describe los efectos de la hipnosis como el resultado de las expectativas y el funcionamiento del rol social (Spanos, 1991). Por otra parte, la teoría de la neo-disociación incluye tanto aspectos del desarrollo como interactivos para describir las diferencias individuales de larga duración en la sugestionabilidad hipnótica, así como los cambios agudos debidos a la hipnosis (Hilgard, 1991). Es importante señalar que los estudios que describen cambios cerebrales asociados con la hipnosis y los que investigan los mecanismos psicológicos de la hipnosis no están de más. Como en cualquier otra conducta (hablar, imaginarse cosas), se esperaría que hubiera correlatos neurológicos de los efectos hipnóticos observados.
El estudio del costo-eficacia es un área interesante que está empezando a recibir atención en la literatura de hipnosis. Quizás el mejor ejemplo publicado de este tema es el trabajo de Lang y Rosen (2002). En los análisis que realizaron de 161 pacientes de intervención radiológica, informaron que el coste asociado con los procedimientos de intervención radiológica era, como promedio, de 338 dólares menos por caso cuando se utilizaba la hipnosis como procedimiento adjunto para controlar el dolor y el malestar. Estos datos muestran que la hipnosis no sólo mejora la calidad de vida de los pacientes, sino que también puede mejorar el estatus financiero de la institución. Es probable que estos datos de costo-eficacia aceleren la incorporación de la hipnosis del protocolo de investigación clínica a una parte importante de la atención clínica estándar.
RESUMEN Y CONLUSIONES
Aunque muchos pacientes y terapeutas tienen concepciones erróneas sobre la hipnosis, los datos empíricos apoyan de manera consistente la eficacia de la hipnosis como un procedimiento adjunto para controlar una amplia variedad de síntomas. Esto no implica que la hipnosis deba sustituir las terapias existentes, sino que debería incorporarse con más frecuencia a la atención clínica para mejorar los resultados obtenidos por los pacientes.
Es interesante señalar que, a diferencia de muchas terapias farmacológicas, las intervenciones conductuales como la hipnosis cuentan con un "efecto secundario beneficioso". Esto es, una vez que los pacientes han aprendido las técnicas de hipnosis, las pueden utilizar para otros problemas (Carey & Burish, 1988; Redd et al., 2001). Por ejemplo, un paciente que haya aprendido a utilizar la hipnosis para controlar el dolor post-quirúrgico puede utilizarla más tarde para controlar un dolor de cabeza. Aunque los clínicos reconocen que se puede dar esta generalización positiva, su investigación en la literatura es casi inexistente. Un estudio que documentó esta ventaja señaló que los pacientes que habían aprendido a utilizar una intervención de relajación grabada para controlar los efectos secundarios del tratamiento del cáncer, también la utilizaban para tratarse el insomnio, la ansiedad generalizada y los dolores de cabeza (Burish, Vasterling, & Carey, 1988). Otro estudio reciente informó que los pacientes seguían utilizando y beneficiándose de la hipnosis hasta 5 años después de la consulta inicial (Gonsalkorale, Miller, Afzal, & Whorwell, 2003). Esta evidencia sugiere que el hecho de que los pacientes hagan este uso de la intervención puede llevar a mejoras de larga duración en diversos síntomas, lo cual lleva a su vez a una mejora en la calidad de vida. Es necesaria la realización de futuros trabajos sobre esta área para comprenderla mejor y así intensificar estos efectos.
En general, la hipnosis es una intervención eficaz para el control de síntomas, puede tener ventajas de larga duración y no presentar ningún efecto secundario específico. Desde tanto desde la perspectiva de ambos, paciente e institución, la hipnosis puede estar siendo infrautilizada en el ámbito clínico. La investigación futura sobre la eficacia clínica, los mecanismos subyacentes psicológicos y fisiológicos, y el costo-eficacia de la hipnosis perfeccionará la práctica y la comprensión científica de esta técnica simple pero potente.
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Correspondencia: Guy H. Montgomery, Ph.D. Integrative Behavioral Medicine Program. Department of Oncological Sciences, Box 1130. Mount Sinai School of Medicine. 1 Gustave L. Levy Place. New York, NY 10029. United States of America. E-mail: guy.montgomery@mssm.edu