OSTEOPOROSIS

Herencia:
Los factores genéticos tiene gran importancia sobre la masa ósea. El 80% aproximadamente de la masa ósea está determinado por la herencia. Por ejemplo, la raza negra tiene mayor masa ósea que la blanca y tiene menor riesgo de osteoporosis.
A su vez. la raza amarilla tiene menos masa ósea que la blanca con lo que presenta mayor riesgo de sufrir osteoporosis.
Dentro de la misma raza blanca, las hijas de mujeres con fracturas osteoporóticas tienen menor masa ósea comparadas con grupos control.
Se ha visto que existen variaciones en el receptor de Vitamina D determinados genéticamente que alterarían la capacidad de absorción intestinal de calcio.

Nutrición:
Es necesaria una adecuada ingesta total de alimentos (calorías), una adecuada ingesta de proteínas y minerales durante los primeros años de la vida para garantizar una adecuada calcificación del esqueleto que se está desarrollando.
Los minerales requeridos fundamentalmente son el calcio y el fósforo; de los cuales es el calcio el que se encuentra en situación border, ya que la cantidad que se ingiere está muy cerca del límite de los necesario.
Las enfermedades que afectan la nutrición como la anorexia nerviosa y otras del aparato digestivo, como los trastornos malabsortivos afectan profundamente el desarrollo esquelético.
En términos generales, podemos decir que la paciente que se fractura la cadera tiene peor estado de salud que incluye menos nutrición y peor ingesta de nutrientes esenciales para el hueso que aquélla que no lo hace.

Hormonas sexuales:
Todos los períodos en los cuales la mujer deja de tener ciclos menstruales durante un lapso relativamente prolongado de tiempo (meses o años) provocan disminución de la masa ósea.
Algunas drogas, como los antagonistas de las hormonas hipofisarias que producen anovulación y cese de ciclos menstruales se asocia con disminución de la masa ósea total.
Los estrógenos tienen una importancia capital desde el mismo momento en que el ovario comienza a producirlos en la adolescencia. A su vez, el déficit de estrógenos ocurrido en la menopáusica determina la necesidad de administrarlos exógenamente para prevenir la osteoporosis.

Actividad física:
La actividad física es un determinante de la masa ósea pico. Aquéllos ejercicios con “ peso de carga “ son beneficiosos para optimizar la masa ósea. La carga específica sobre el hueso a través del alto impacto o la fuerte contracción muscular mejora la densidad ósea sobre el área del esqueleto que la soporta.
El ejercicio es beneficioso mientras no resulte excesivo como ocurre en la amenorrea de las atletas.
En la postmenopausia el ejercicio no previene la pérdida ósea inducida por el déficit estrogénico aunque puede disminuir la tasa de pérdida ósea.
En pacientes osteopáticos la inmovilización empeora la osteoporosis pero los ,ejercicios violentos pueden ser riesgosos.
Deben evitarse los ejercicios de flexión y estimular los de extensión del tronco. En esta etapa se deben propiciar los ejercicios moderados como la caminata y los ejercicios controlados por fisioterapeutas.

¿Quién está en riesgo?
La densidad ósea aumenta durante los años de la adolescencia y alcanza su pico durante la tercera década de la vida.
La ,densidad ósea pico se mantiene por años y comienza a disminuir después de la mitad de la cuarta década.
Es cierto que la pérdida de hueso relacionada con la edad ocurrirá en algún grado en todas las mujeres.
No obstante, como clásicamente se ha dicho, la osteoporosis no constituye un estigma de ancianidad ya que existen otros factores concurrentes que van a determinar su producción.
Las mujeres presentan un período de pérdida acelerada de hueso luego de la menopausia que contrasta con la pérdida de hueso más gradual observada en los hombres.
Para cualquier hueso, la reducción en la masa ósea aumenta su susceptibilidad a la fractura cuando se expone a cargas normales o a un trauma menor.

Factores de riesgo

Menopausia precoz
La edad promedio de la menopausia en nuestro medio se sitúa alrededor de los 49 años. Se considera menopausia precoz si ésta se produjo antes de los 45 años. En este caso el riesgo de sufrir osteoporosis futura aumenta considerablemente.
Los estrógenos tienen un papel muy importante en la protección del esqueleto y cuando la secreción de los mismos cesa a edades tempranas la paciente tiene una probabilidad mucho mayor de pasar una parte importante de su vida con una masa ósea disminuida.
Éste, el de la menopausia precoz, constituye uno de los factores de riesgo más significativos.

Delgadez:
Se ha comprobado que el tejido adiposo es un importante factor de protección del esqueleto.
En un estudio comparativo se comprobó que la mayoría de las mujeres delgadas (índice corporal menor de 23) tenían una masa ósea por debajo de la curva de riesgo, mientras que casi todas las pacientes obesas (índice corporal mayor de 30) tenían masa ósea por encima de la curva de riesgo.
Asimismo es un factor de riesgo el haber tenido bruscas oscilaciones de peso. Pacientes que han perdido más de 15 kilogramos en un período corto de tiempo, aunque después hayan recuperado dicho peso, sufren con mayor frecuencia osteoporosis en el futuro.

Antecedentes familiares:
Pacientes cuyos familiares de primer grado han sufrido fracturas osteoporóticas tienen mayor incidencia de osteoporosis futura.
El 20% de los pacientes con osteoporosis recuerdan que su madre había tenido la misma enfermedad.

Fracturas previas:
Aquella paciente que tiene como antecedente una fractura osteoporótica tiene mayor riesgo de repetir una fractura en el futuro. Podremos decir que está padeciendo la enfermedad y tiene mayor riesgo de fractura ya que está en el umbral necesario para producirla.

Ingestión de medicamentos:
Algunas drogas tienen un riesgo definido de disminuir la masa ósea y aumentar la osteoporosis.
El mayor riesgo lo constituye la administración crónica de corticoides. Estas sustancias aumentan la resorción ósea y disminuyen la formación de hueso. El aumento de la resorción se debe, en parte, a efectos directos y a la disminución de la absorción intestinal de calcio con el aumento de su excreción urinaria. Los glucocorticoides aumentan la respuesta de los osteoblastos a la PTH incrementando la expresión de receptores en dichas células.
Como las acciones de resorción ósea medicadas por PTH requieren de los osteoblastos, un aumento de los receptores de PTH en éstos podría explicar esta acción.
Los corticoides además aumentan la actividad osteoclástica induciendo receptores para IL-6 en estas células (papel central en la resorción).
El exceso de corticoides produce disminución de los niveles séricos de osteocalcina (marcador de función osteoblástica). La disminución en la formación ósea se debe a los efectos directos de los corticoides sobre las células osteoblásticas. Los esteroides tienen una función paradójica sobre estas células ya que estimulan la diferenciación de células preosteoblásticas e inhiben los aspectos específicos de la función diferenciada de los osteoblastos. Cuando los mismos se diferencian producen osteocalcina y fosfatosa alcalina. Los glucocorticoides disminuyen asimismo la replicación celular y la cantidad de células productoras de colágeno óseo, y reprimen la expresión genética del colágeno tipo 1 por el osteoblasto. Presentan efectos complejos sobre la degradación del colágeno y regula la síntesis de metaloproteinasas de la matriz (enzimas que hidrolizan el colágeno fibrilar participando en el remodelamiento de la matriz).
Las pacientes pierden mayor cantidad de hueso trabecular que cortical por lo que las fracturas suelen ser vertebrales. El grado de pérdida ósea se relaciona con la dosis utilizada y el tiempo de exposición y probablemente no lo esté con la edad o el diagnóstico subyacente.
Luego de iniciado el tratamiento con esteroides se experimenta una pérdida rápida de masa ósea seguida de una más lenta pero continua declinación de la densidad ósea.
Otras medicaciones que favorecen la disminución de la masa ósea son las hormonas tiroides, los anticonvulsivantes y la administración crónica de heparina.

Dieta:
Aquellas pacientes que han tenido una dieta deficitaria en lácteos durante el transcurso de su vida, como ya hemos comentado tienen un aumento del riesgo de osteoporosis.

Enfermedades previas:
Algunas enfermedades predisponen a la pérdida de la masa ósea y por lo tanto a la osteoporosis.
Entre ellas enfermedades de la tiroides como el hipertiroidismo, enfermedades inmunológicas como la artritis reumatoidea, enfermedades metabólicas como la diabetes, enfermedades del aparato digestivo como la enfermedad celíaca, enfermedades inflamatorias del intestino como la enfermedad de Krohn o la colitis ulcerosa y algunas enfermedades crónicas del hígado como la cirrosis biliar primaria. También enfermedades renales como la insuficiencia renal crónica.

Fisiopatología

El hueso es una matriz proteica entretejida de colágeno dentro de la cual hay una gran cantidad de sales de calcio e hidroxiopatita. Macroscópicamente esta matriz está estructurada de manera tal que forma dos tipos diferentes de hueso: el trabecular (20%) y el cortical (80%).
El hueso cortical o compacto lo podemos encontrar fundamentalmente en los huesos largos y el hueso trabecular se encuentra predominantemente en el esqueleto axial.
Una de las funciones más importantes del hueso es su papel como reserva para los iones esenciales, particularmente el calcio.
Más del 99% del calcio corporal se encuentra dentro del esqueleto. Está siendo intercambiado constantemente entre la sangre, el intestino, los riñones y el hueso.
El balance neto de este intercambio depende de la interacción de tres hormonas: hormona paratiroidea, Vitamina D y calcitonina.
El hueso está siempre en renovación, proceso denominado remodelación ósea. El ciclo de remodelación comienza con los osteoclastos, que son células de resorción ósea encargados de remover una pequeña área de la superficie del hueso, creando así una cavidad. Cuando ésto se completa los osteoblastos, que son células formadoras de hueso llenan la cavidad formada con hueso nuevo. Los osteoblastos continúan llenando la cavidad hasta que han reemplazado la cantidad reabsorbida por los osteoclastos. Esta actividad está balanceada de manera que la cantidad neta de hueso siga siendo la misma y que la integridad arquitectónica del esqueleto permanezca intacta. En los individuos con osteoporosis existe un balance negativo entre la actividad de osteoclastos y osteoblastos y se reabsorbe más hueso del que se forma.
En las post-menopáusicas además ocurre un aumento total en la remodelación, la cual aumenta la tasa de pérdida de la masa ósea.
Aunque la pérdida de hueso es un contribuyente importante de la fragilidad esquelética, es la interrupción de la arquitectura ósea, manifestada por una pérdida de conectividad entre los elementos trabeculares, lo que juega un rol importante. Debido a que la remodelación ósea es un evento de superficie, las áreas del esqueleto que contienen la mayor parte del hueso trabecular son las primeras en sufrir una fractura osteopática: cadera, vértebras y muñeca.

Analizaremos aquí los datos reales que concurren a explicar la fisiopatología de la osteoporosis en la post-menopáusica.

Caída brusca de los estrógenos circulantes asociado al aumento correlativo de las hormonas hipofisarias.
Pérdida progresiva de la masa ósea, apreciable histológicamente más a nivel del hueso trabecular que a nivel del cortical o compacto.
Balance negativo de calcio; se vuelve negativo a expensas de la fuerte pérdida fecal de calcio. Se vio que el tratamiento prolongado con estrógenos revierte la tendencia hasta alcanzar un balance positivo.
Además la absorción intestinal se encuentra también disminuida.
Si a estas mujeres se les realiza una prueba oral con calcio radiactivo, la absorción intestinal del radiocalcio se encuentra substancialmente comprometida y la excreción fecal del mismo es superior que la de las mujeres no osteoporóticas de igual edad.
Estado de la Vitamina D: el mecanismo activo del transporte intestinal de calcio está regulado estrictamente por el 1,25 (OH)2 colecalciferol (calcitriol), el metabolito activo de la Vitamina D.
En la osteoporosis post-menopáusica la Vitamina D administrada exógenamente no es efectiva porque no existe carencia de la misma y porque existe un obstáculo para que la Vitamina D se convierta en calcitriol a nivel renal.
En las mujeres post-menopáusicas con osteoporosis se han observado valores normales de 25(OH) colecalciferol en sangre y valores reducidos de 1,25(OH)2 colecalciferol (calcitriol).
Evidentemente la presencia del oxhidrilo en posición 1 es crítica para garantizar la eficacia funcional del calcitriol. La 1-a-hidroxilación de la 25(OH) colecalciferol consiste en un proceso enzimático que se lleva a cabo en el riñón. Dicho proceso bioquímico depende de los estrógenos para su correcta realización.
En los pacientes con una disminución de la masa renal causada por la insuficiencia renal crónica, la atrofia de los riñones trae como consecuencia un nivel mínimo de 1,25(OH)2 colecalciferol en sangre con resultados devastadores sobre el hueso. Asimismo, las mujeres ovariectomizadas en edad fértil presentan una disminución en los niveles de calcitriol y una reducción paralela en la eficiencia del transporte intestinal del radiocalcio.
Receptores de Vitamina D: los receptores de Vitamina D, miembros de una super familia de receptores esteróideos, han mostrado cumplir un rol regulador de la homeostasis cálcica en diversos tejidos. Un estudio genético realizado en Australia y Gran Bretaña será tratado a continuación: Se utilizó ADN obtenido del cromosoma Nº 12 de glóbulos blancos. Se emplearon 95 parejas de gemelos dicigóticos y 87 parejas de gemelos monocigóticos todos en edad post-menopáusica. Se identificaron tres grupos genéticos distintos del mismo receptor: TT ; Tt ; tt.
La densidad ósea sobre todo el cuerpo y sobre las áreas de interés fue la siguiente:
¨ Máxima para los homocigotas TT (39,5% del total)
¨ Máxima para los heterocigotas Tt (41% del total)
¨ Máxima para los homocigotas tt (19,5% del total)

Estos marcadores genéticos permitieron identificar a aquellas mujeres con mayor riesgo de osteoporosis.
De esta investigación cabe destacar la existencia de un control genético de la densidad mineral ósea gracias al gen receptor de la Vitamina D.

Diagnóstico

Métodos para evaluar la masa ósea

Radiología:
Es un método sencillo utilizado desde hace largo tiempo. Con el mismo se puede evaluar la forma de los cuerpos vertebrales, como así también la masa ósea por contraste de densidades en relación con las partes blandas que la circundan. Este método posee una sensibilidad baja ya que para que la osteopenia sea radiográficamente evidente la pérdida ósea debe ser mayor del 30%. Los pacientes con osteoporosis vertebral pueden ser estudiados mediante radiografías de la columna dorsal y lumbar en posición anteroposterior y lateral.
En la columna dorsal las alteraciones morfológicas características son el aumento de la radiolucidez de los cuerpos vertebrales, pérdida de las trabéculas horizontales, disminución del grosor de las corticales y los acuñamientos vertebrales. En la columna lumbar se pueden observar con mayor frecuencia biconcavidades de los cuerpos vertebrales.

Densitometría ósea:
Es uno de los métodos más sensibles para evaluar la masa ósea. Se puede efectuar en columna lumbar, fémur proximal, radio, calcáneo y el esqueleto total y las regiones que lo componen.
La base del método es la relación entre la densidad de la masa ósea y la resistencia del hueso ante presiones externas. Su principio operativo se basa en la propiedad de los minerales de absorber fotones o rayos X provenientes de una fuente emisora siendo la radiación adsorbida proporcional a la masa ósea.
Existe una relación entre la densidad mineral ósea y el riesgo de sufrir fracturas. Se ha observado que por cada 10% de disminución en la densidad mineral ósea del cuello femoral, el riesgo de sufrir una fractura de cadera aumenta cuatro veces.
En cada área esquelética se evalúa el tipo de hueso predominante. En columna lumbar se evalúa el hueso trabecular o esponjoso, en el esqueleto total se evalúa el hueso cortical o compacto.
Una vez obtenida la densidad del área estudiada se compara el resultado con curvas de valores normales según edad, sexo, raza y área geográfica del paciente.
En cuanto a la necesidad de realizarla a todas las pacientes menopáusicas , algunos autores con criterio restrictivo opinan que se debería solicitar una densitometría a toda mujer con dos o más factores de riesgo. En pacientes que ya han sufrido una fractura la densitometría puede ser de utilidad para el seguimiento.
Al comienzo de la menopausia se afecta con mayor rapidez el componente trabecular con mayor riesgo de fracturas a nivel vertebral. Después de los 65 años, la frecuencia de artrosis en la columna vertebral puede ocasionar un falso incremento de los valores de densidad ósea. A esa edad se recomienda la medición del fémur proximal sujeta a menos artefactos que la de la columna.
Actualmente está comenzando a utilizarse la medición del esqueleto total. Su determinación es especialmente útil ante la imposibilidad de evaluar la columna lumbar o el fémur proximal por deformaciones o fracturas, enfermedades que afectan el hueso cortical como el hiperparotiroidismo, enfermedades en las que resulta útil establecer simultáneamente la composición corporal (hiperparotiroidismo, enfermedad celíaca, anorexia).
En condiciones ideales, cada mujer debe ser explorada precozmente en el climaterio. La determinación de la masa ósea es indispensable para las mujeres con historia de oligomenorrea, amenorrea, bajo índice de masa corporal (menor de 20), hipertiroidismo, hiperparotiroidismo y empleo de corticoides. Existen dos excepciones a esta norma: las mujeres que ya han decidido comenzar TRH por razones distintas a la prevención de la osteoporosis, cuya determinación de la masa ósea no contribuye a la toma de decisiones y puede omitirse, y las mujeres que rechazan la utilización de TRH con independencia del resultado de las pruebas.
Como directrices para la evaluación del riesgo se recomiendan los criterios de la OMS: es preciso utilizar como referencia la masa ósea máxima media. (Tabla ).
Para expresar los resultados puede emplearse la puntuación T (número de desviaciones estándar por encima o por debajo de la media). Para las mujeres post-menopáusicas de edad avanzada son menos claros los criterios para la evaluación del riesgo. La masa ósea de estas mujeres se suele comparar con la masa ósea media ajustada para la edad como referencia: la denominada puntuación Z. Con una puntuación Z menor que 1, existe un riesgo importante de osteoporosis.

· Densitometría de columna lumbar
La técnica consiste en múltiples barridos que realiza un brazo mecánico en la región lumbar. Se inicia en una línea que une ambas espinas ilíacas anteroposteriores y termina en últimas dorsales. El resultado del estudio muestra la masa ósea en relación al área en g/cm3, obteniéndose un promedio de la densidad mineral de L2 - L4.
Hay factores distintos al tejido óseo que pueden interferir en la interpretación de los resultados de la medición de la masa ósea de la columna lumbar en la posición anteroposterior.
Los mismos son:
3 fracturas o aplastamientos vertebrales .
3 artrosis con presencia de osteofitos .
3 sustancias de contraste utilizadas en estudios radiológicos de la columna (mielografía) o del tracto gastrointestinal.
3 cifosis o escoliosis marcadas.
3 fusión vertebral.
3 calcificaciones de la aorta abdominal.
El incremento artificial que pueden desarrollar los artefactos mencionados llevó al desarrollo de la medición en la proyección lateral. Esta última no incluye los discos intervertebrales ni las estructuras posteriores que podrían proporcionar un falso aumento de la densidad mineral en sujetos de edad avanzada por la presencia de osteofitos. Sin embargo, esta posición no se utiliza de rutina, ya que el coeficiente de variación de la columna en posición lateral oscila entre el 2 - 3% (superior al obtenido en la proyección anteroposterior)

· Densitometría de fémur proximal
Las regiones de interés son el cuello femoral, el triángulo de Ward, el trocánter y en algunos equipos también la diáfisis femoral y fémur proximal total. Dichas regiones se estudian mediante un rectángulo de 1,5 cm. de ancho que pasa a través del cuello femoral debido a que el primero presenta un coeficiente de variación y es de mayor utilidad en el seguimiento, ya que promedia los resultados de todas las áreas del fémur proximal.

· Densitometría del radio
Su utilidad sería secundaria a la de los sitios principales. No proporciona datos sobre los principales sitios de fractura como lo son la columna y el cuello femoral.

· Densitometría del esqueleto total
Se puede calcular el contenido mineral óseo total del esqueleto en gramos, el calcio corporal total y la densidad mineral ósea en g/cm3.
El programa proporciona la información sobre cinco regiones de interés: cabeza, brazos, piernas, pelvis y columna total.

Morfometría vertebral
Este es un nuevo método de detección de deformaciones vertebrales que se realiza con equipos de absorciometría de rayos X de última generación.
Este equipo mediante un rastreo que dura aproximadamente un minuto evalúa la columna vertebral desde la 4ª vértebra dorsal hasta la 4ª vértebra lumbar. Luego traza automáticamente las alturas anterior, media y posterior de cada vértebra y las relaciona entre sí determinando los cocientes anterior/posterior y medio/posterior. Cuando el cociente disminuye un 20% estamos en presencia de una deformación vertebral.
Si el afectado es el cociente anterior/posterior, indica acuñamiento vertebral, mientras que si el alterado es el cociente medio/posterior estamos ante una biconcavidad vertebral.
Si las tres alturas (anterior, media y posterior) están igualmente disminuidas se trata de una compresión vertebral.
Este nuevo campo de estudio permite la detección de lesiones incipientes y el seguimiento de las mismas.

Densidad mineral ósea y osteoporosis.

La medición de la densidad mineral ósea es de gran utilidad para evaluar la masa ósea; es el mejor indicador que permite predecir el riesgo de fracturas osteopáticas.
Es necesario conocer las distintas enfermedades que pueden afectar la masa ósea.
La densitometría es útil cuando se debe evaluar un tratamiento estrogénico en menopáusicas. El conocimiento de la densidad mineral ósea sumado a otros factores como la severidad de los síntomas menopáusicos, evidencias de laboratorio que muestren un aumento de la resorción ósea, etc., permiten valorar la necesidad real del tratamiento con estrógenos.
Cuando el paciente tiene osteoporosis confirmada, la densitometría ósea es de utilidad para determinar la tasa de pérdida ósea, establecer valores basales para valorar la. eficacia del tratamiento instituido y conocer el riesgo de fractura en otras áreas.
La frecuencia de las mediciones debe ser anual, salvo en las pacientes que reciben altas dosis de corticoides, en cuyo caso la medición debe ser semestral.

Clínica

Debido a que la pérdida de hueso en sí es generalmente asintomática, la osteoporosis no será clínicamente evidente hasta que se presente una fractura.
Las fracturas osteoporóticas más frecuentes son aquéllas de la muñeca, cadera y vértebras.
Las pacientes con fracturas de cadera o muñeca (fractura de Colles) generalmente se presentan en los servicios de urgencia luego de haber sufrido una caída. En cambio, las fracturas vertebrales evolucionan solapadamente manifestándose como dolor de espalda no específico y pueden no ser diagnosticadas por algún tiempo. También se manifiestan a través de deformación de la columna vertebral causada por el aplastamiento de las vértebras con cifosis dorsal y disminución de la estatura a causa del acortamiento del tronco.

Laboratorio

Se deben solicitar calcemia, fosfatemia, calciuria, hidroxiprolinuria y fosfatasa alcalina, indicadores que permiten excluir otras enfermedades metabólicas del esqueleto. También pedir la prueba oral de calcio radiactivo que nos permitirá demostrar la defectuosa absorción del calcio.

Marcadores de resorción ósea.
Tradicionalmente se ha atribuido la pérdida ósea posterior a la menopausia a un aumento en la velocidad del recambio óseo con exceso de la resorción ósea. Estudios realizados en mujeres ancianas con posterioridad a una fractura de cadera, mostraron un aumento en la excreción urinaria de piridolina (Pyr) y desoxipiridolina (D-Pyr) en comparación con controles de igual edad.
Se analiza a continuación el Estudio Prospectivo EPIDOS: con el objetivo de investigar el valor potencial de los marcadores de recambio óseo como predictor de las fracturas de cadera, se correlacionaron las mediciones basales de marcadores bioquímicos específicos con el riesgo subsiguiente de sufrir una fractura de cadera.
Una serie de 7598 pacientes mayores de 75 años pertenecientes al estudio EPIDOS ( investigación de los factores de riesgo para fractura de cadera del que participan cinco ciudades francesas); ciento veintiséis mujeres que tuvieron una fractura osteopática durante de 22 meses de seguimiento fueron comparadas cada una con 3 controles de edad similar sin fracturas.
Se realizaron en situación basal densitometría ósea del cuello femoral y se obtuvieron muestras de sangre y orina. Se midieron dos marcadores de formación ósea y tres de resorción ósea: uniones cruzadas de colágeno tipo I telopéptido N (NTX) o C (CTX) y desoxipiridolina libre (D-Pyr libre).
Las pacientes con fracturas de cadera en comparación con los controles sin fractura mostraron aumento de la excreción urinaria de dichos marcadores.
La excreción de CTX o D-Pyr libre por encima del límite superior del rango de mujeres premenopáusicas se asoció con un aumento en el riesgo de fractura de cadera.
De acuerdo a lo esperado, también hubo un aumento progresivo en el riesgo de fractura a medida que disminuía la densidad ósea del cuello femoral.
La sensibilidad y especificidad de estos parámetros para predecir el riesgo de fractura fue del 36% y 81% respectivamente para el CTX y del 30% y 82% para la D-Pyr libre.
No obstante, el aumento de la resorción ósea se asoció con un aumento en el riesgo de fractura en forma independiente al nivel de densidad mineral ósea de la cadera.

Tratamiento

1.- Estrógenos
Los estrógenos son utilizados durante la fase inicial de la menopausia por su efecto beneficioso sobre los dolores óseos, por su acción estimuladora de la x1-hidroxilasa renal y la consiguiente desaceleración de la resorción ósea.
A continuación se revisa un estudio realizado en el “Hospital de Clínicas José de San Martín”.
El ensayo se realizó en 25 mujeres post-menopáusicas de raza blanca con osteoporosis u osteoporosis severa, con una edad media de 57 años ± 6, un peso medio de 62 ± 7 Kg., un intervalo promedio de post-menopausia fue de 10,7 ± 4,2, altura media 1,56m. ± 6 cm. y el índice de masa corporal 26 ± 3.
Después de la evaluación inicial todas las participantes iniciaron el tratamiento con una pastilla que contenía 2 mg. de 17 b Estradiol + 5 mg. de medroxiprogesterona junto con 1000 mg de Calcio V.O. durante dos años.
La densidad mineral ósea de columna lumbar y fémur proximal se determinó con densitometría en situación basal y a los 12 y 24 meses. Los parámetros bioquímicos de resorción ósea estudiados incluyeron calcemia, calciuria, fósforo, creatininemia, fosfatasa alcalina y excreción de hidroxiprolina urinaria.
En comparación con los basales de la densidad ósea luego de 24 meses de tratamiento, ésta se incrementó en 10,2 % en el trocánter, 9,6% en la columna lumbar, 8,6% en el triángulo de Ward y 5,7 % 3n 3l cuello femoral. En el primer año, la fosfatasa alcalina y la hidroxiprolina urinaria disminuyeron de manera significativa.
El calcio y el fósforo séricos no se modificaron. Entre los efectos adversos se destaca un leve sangrado uterino durante dos o tres días en los primeros meses en 6 de las 25 pacientes; tumescencia mamaria en 11 mujeres y dolor en hipogastrio en 5 casos.
Se concluye que el tratamiento continuo combinado disminuye el recambio óseo y aumenta la densidad mineral ósea en columna vertebral, fémur proximal y trocánter.
Para explicar el efecto de los estrógenos sobre el hueso debemos recordar que existen dos procesos que influyen sobre la resorción mediada por osteoclastos; la activación y el reclutamiento. el primero implica un incremento de la función resortiva por parte de los osteoclastos maduros. Hay activación cuando la hormona paratiroidea (PTH), la IL-1, o el factor de necrosis tumoral (TNF) que son inductoras de la resorción ósea, activan a los osteoblastos para que secreten cierto tipo de citoquinas que estimulan a los osteoclastos.
Mediante el proceso de reclutamiento se activan las progenies monocítica y macrofágicas para producir más osteoclastos maduros. Los osteoblastos activados secretan un grupo de citocinas con capacidad estimulante de estas progenies. Las citocinas son el factor estimulante de colonias macrofágicas (M-CSF), factor estimulante de colonias granulocitos-macrófagos (GM-CSF) y la IL-G.
De esta forma podemos pensar que un factor (como los estrógenos) capaz de alterar la actividad osteoclástica o de inducir la secreción osteoblástica tendría un profundo efecto sobre la remodelación ósea.
La disminución de los estrógenos circulantes relacionada con la menopausia haría que los monocitos de la sangre periférica secreten mayor cantidad de IL-1. Éste es uno de los más potentes inductores de la resorción ósea in vitro y exacerbaría las osteoporosis in vivo. Sin embargo, no existe IL-1 circulante en las mujeres menopáusicas lo que sugiere que la misma se originaría en el interior del tejido óseo. Si bien los osteoclastos secretan cantidades elevadas de IL-1 en respuesta a la disminución de estrógenos, todavía no se ha demostrado que éstos expresen un receptor para los estrógenos.
Otras citocinas también aumentan en respuesta a la disminución de estrógenos a-FNT y GM-CSF. El a-FNT es un inductor potente de la resorción ósea que desarrolla su actividad en presencia de osteoblastos. Estos últimos, estimulados por el a-FNT, secretan GM-CSF e IL-G que inducen la formación de osteoclastos. Se puede afirmar que la disminución de los estrógenos implica un incremento de las citocinas que participan en el remodelado óseo. In vitro pudo inhibirse la secreción de estas citocinas al tratar a las células con estrógenos. Ésto indica que la secreción de citocinas por las células óseas puede disminuirse mediante la adición de estrógenos en forma directa a los osteoblastos y a las células estramales, hallazgo que podría interpretarse como una expresión de receptores osteoblásticos para estrógenos.
El efecto antiosteoporótico de los estrógenos puede explicarse por su capacidad para interactuar con las células óseas y regular el circuito de las citocinas, que controla la remodelación ósea. En la pre-menopausia, con niveles normales de estrógeno, éstos funcionan como guardianes que reducen la producción de citocinas y atempera el caudal de formación y actividad de los osteoclastos. En los estados de déficit estrogénico, la pérdida de este control conduce a una mayor formación de osteoclastos y a un incremento del poder resortivo.

TRH y prevención de la osteoporosis

Iniciando la TRH poco después de una ovariectomía bilateral puede prevenirse la pérdida de masa ósea. Cuando un grupo de mujeres sometidas a ovariectomía bilateral fue tratado con estrógeno durante 10 años, la masa ósea de la columna lumbar fue casi el 30% superior y la del cuello femoral 10% superior a las mujeres no tratadas. En mujeres con menopausia natural, la sustitución con estrógenos tiene el mismo efecto preservador óseo. En especial, el tratamiento con estrógenos invierte los cambios de las variables bioquímicas del balance del calcio que tiene lugar después de la menopausia. Cuando se inicia poco después de la menopausia el tratamiento con estrógenos, disminuye la incidencia de fracturas posteriores relacionadas con la osteoporosis aproximadamente un 30-60%, si se utiliza al menos durante 5 años.
En el Mediterranean Osteoporosis Study fueron investigadas 2086 mujeres de 50 años con fractura de cadera, comparándose con 3532 mujeres control. El riesgo relativo de fracturas de cadera fue de 0,55 (IC del 95%, 0,31-0,85) en las mujeres tratadas con estrógeno US 0,75 (IC del 95%, 0,60-0,94) en mujeres no tratadas. La mayor parte de los estudios utilizó fracturas de cadera o muñeca como puntos finales. El único estudio aleatorizado y prospectivo que consideró las fracturas vertebrales fue el de Lindsay y Cols. Éstos describieron fracturas en el 38% de las mujeres después de una ovariectomía total US 4% de mujeres tratadas con TRH. Los progestógenos no contrarrestan este efecto. Por el contrario, la adición de un progestógeno aparentemente mejora la respuesta esquelética a los estrógenos . En estudios in vitro la progesterona estimuló mediante su receptor la proliferación de osteoblastos mientras que el estradiol indujo su diferenciación.

TRH y osteoporosis establecida

Parece una alternativa realista. En un estudio de un año bien controlado en mujeres con fracturas vertebrales, los estrógenos transdérmicos más un progestógeno cíclico aumentaron la masa ósea más de un 5% y disminuyeron a la mitad la tasa de fracturas. No obstante, al momento no se dispone de estudios a largo plazo que corroboren ésto.

¿Cuando empezar?

La mejor opción para prevenir las fracturas es iniciar el tratamiento en el momento de la menopausia, con la continuación del mismo de por vida. Esto es especialmente aconsejable en el caso de una masa ósea muy baja (penetración T< 2,5), pero una duración más breve (mínimo 5 años) disminuye el riesgo un 50%. Lo ideal sería mantener la TRH un máximo de diez años con un mínimo de 3 a 5 años, según los autores.

2.-Calcitonina
La calcitonina actúa bloqueando directamente la actividad de los osteoclastos y provocando hipocalcenuria con estimulación de la producción de PTH y respuesta correlativa de la x1-hidroxilasa renal.
Disponible en inyección o nebulizador nasal puede prevenir la pérdida de masa ósea en mujeres que no pueden tomar estrógenos . La dosis diaria es de 50-100 UI de calcitonina natural (humana, de solución o de anguila).

3.-Bifosfanatos
Los bifosfanatos son moléculas dotadas de una acción estabilizadora sobre los cristales de hidroxiapatita del tejido óseo, por lo cual son capaces de ejercer un bloqueo de la resorción esquelética excesiva útil en la osteoporosis con un alto grado de recambio como ocurre en la fase inicial de la menopausia.
Durante años se ha utilizado etidronato en dosis de 500 mg. en el tratamiento de la osteoporosis post-menopáusica. Sucesivamente se ha utilizado clodronato 5 mg. y actualmente se prefiere alendronato 10 mg. por día.
El uso prolongado de altas dosis de bifosfonatos pueden inducir cuadros de osteomalacia.

4.- Fluoruros
El fluoruro de sodio y el monofluorfosfato aumentan la masa ósea trabecular en algunos pacientes y son utilizados en algunas partes del mundo para el tratamiento de la osteoporosis establecida.
Sin embargo, el papel de la terapia con fluoruro en la incidencia de fracturas todavía es discutido.

5.-Vitamina D
Puede coexistir osteomalacia con osteoporosis, particularmente en pacientes de edad avanzada. En tales casos el tratamiento con Vitamina D (calcitriol) es beneficioso.
La administración de 0,25-0,75 mg. por día debe ser considerada una opción terapéutica. Esta terapia permite mantener en funcionamiento el transporte activo de calcio a nivel intestinal y bloquear la hiperresorción ósea responsable de la osteoporosis. Por lo tanto cubre la deficiencia patogénica fundamental que evoca la respuesta homeostática de disolución del esqueleto.
La administración continua del calcitriol determina una rápida normalización intestinal de calcio, con aumentos significativos de la calciuria sin cambios importantes de la calcemia ni variaciones en los niveles de hodroxiprolina urinaria. La hipercalciuria que acompaña el tratamiento a largo plazo con calcitriol constituye un índice de mantenimiento de absorción del calcio intestinal, no se asocia a hiperhidroxipolinuria como ocurriría si el calcio excretado en la orina fuera de origen óseo. La función renal evaluada en base a la azoemia y creatinemia permanece dentro de los límites normales aún después de 15 años de administración de calcitriol.
Desafortunadamente, con mayor frecuencia la osteoporosis se diagnostica después de que ha ocurrido una fractura. Cuando esto sucede, el tratamiento en el corto plazo está dirigido al alivio del dolor y el regreso del paciente a su ambiente normal tan pronto como sea posible con una mínima deformidad residual o inmovilidad. A largo plazo, el objetivo es limitar la pérdida ósea adicional y tal vez inducir un leve aumento de la masa ósea.

Comentario final

Si consideramos el aumento de la población de edad avanzada, un fenómeno que no está confinado a los países desarrollados sino que también se aplica a los países no desarrollados, un tercio de la población mundial pertenecerá a la tercera edad después del 2000.
Para el año 2050, por ejemplo, el 22% de los Estados Unidos será mayor de 65 años y en Inglaterra, se calcula que para el 2011 el número de mujeres mayor de 85 años se habrá duplicado.
Si tomamos en cuenta que la mujer del nuevo milenio vivirá casi un tercio de su vida en menopausia con riesgo de sufrir una fractura osteoporótica, debemos hacer hincapié en la prevención y tratamiento oportuno y adecuado de la disminución de la densidad mineral ósea para mejorar la morbimortalidad asociada a esta patología.

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