Prestación médica prepaga.

· Introducción

Al igual que el sistema de ahorro previo para la obtención de cosas, en el ámbito de los servicios se implementó una metodología que en su esencia es igual pues acaece el “adelanto de precio”, mediante un sistema de cuotas y el “servicio aparece como una situación jurídica futura definida, en cuanto a sus calidades y cualidades.
Desde un punto de vista más general, la aleatoriedad del servicio depende de la continuidad del ente prestador.

· Sujetos de la relación contractual.

El contrato de prestación médica prepaga se suscribe entre el “beneficiario” , que adquiere al adherir al sistema la calidad de socio o asociado (cada una de estas empresas tiene su propia modalidad) y por otro lado, el ente o “empresa prestadora de servicios”, que en realidad en la mayoría de los supuestos se trata de empresas organizadoras de servicios, prestados por terceros.
Respecto de estos últimos, se trata de un conjunto de sujetos de existencia física, por ejemplo, médicos, odontólogos, etc., y empresas bajo las más diversas formas: sanatorios, laboratorios, droguerías, que mediante “relación contractual” con los “entes organizadores”, se obligan a prestar distintos servicios.
De esta forma, como acabamos de ver, la relación es compleja, ya que se integra por una dobles contratación: la del beneficiario con la empresa organizadora y la de ésta con los distintos sujetos y empresas, quienes son en definitiva los que prestan efectivamente la mayoría de los servicios.
En esta última relación contractual, también podemos encontrar diferentes relaciones jurídicas; así por ejemplo, locación de espacios sanatoriales para hotelería de beneficiarios; locación de quirófanos; locación de servicios médicos; contrato de suministro de droguerías o laboratorios, compraventa en farmacias, etc.
Aún cuando la brevedad de lo expuesto no refleja la totalidad del universo de relaciones jurídicas posibles, es fácil advertir la complejidad de ellas.

a) Beneficiario :
En la mayoría de estos contratos prepagos, la calidad de “socio o asociado” se adquiere en forma inmediata; sin embargo, ello no es así con respecto de la asignación del beneficio (carácter de beneficiarios), ya que se halla sujeto a varios condicionamientos.
Los más usuales y genéricos están relacionados con lo que se ha dado en denominar “plazo de espera” para acceder gradualmente a las distintas prestaciones de servicios, por ejemplo, desde las más simples, treinta días para el sistema de consultas médicas, hasta trescientos sesenta y cinco días para cirugía cardiovascular, etc.(ésto demuestra acabadamente la similitud con la idea de ahorro previo).
Existen otros requisitos más específicos, que afectan en forma total la prestación de ciertos servicios; así, cumplidos los sesenta años, no se cubren servicios cardiovasculares; o también, la diferenciación de la cuota prepaga, de acuerdo con una escala de edades que generalmente se inicia a los treinta años y geométricamente va aumentando la cuota del prepago, etc.
Otra de las cuestiones relacionadas con la calidad de beneficiarios, es la suscripción de formularios preelaborados en donde se detallan las posibles enfermedades o dolencias que pudieran o pueden aquejar al socio, previéndose la sanción de la no cobertura de ciertos y determinados beneficios.
En este aspecto sostenemos que, a menos que el socio haya ocultado maliciosamente la situación de dolencia o enfermedad, a estos formularios deben aplicárseles las mismas consecuencias que a los contratos de adhesión o cláusulas predispuestas, es decir, carecen de valor cuando violentan la buena fe de otro contratante y constituyen un claro ejercicio abusivo del derecho de contratar en mejores condiciones, mediante imposiciones.

b) Ente organizador de los servicios:
Se trata de formas organizadas de “empresas”, las cuales revisten la “calidad de comerciantes” que, percibiendo cuotas mensuales, ofrecen un listado de servicios o coberturas médico asistenciales.
En general, se arrogan el derecho de modificar la cartera de prestaciones de servicios (profesionales y coberturas) por su sola voluntad, lo cual hemos sostenido que no puede afectar las “prestaciones en curso” para el beneficiario y además le otorga a éste el derecho de rescindir el contrato con las consecuencias indemnizatorias que se establezcan en cada caso particular.
Ello debe ser así, pues la idea de determinados beneficios, funcionan como “factores de atracción de clientela” y por la otra parte fecundan una “expectativa atendible”.
Supuestos particulares de ello se han dado cuando la idea de adherirse al plan está relacionada con determinados servicios, por ejemplo, una pareja de recién casados por los servicios de parto, postparto y neonatología, a los que generalmente se accede a los ciento ochenta días y antes de vencerse el plazo, son suprimidos o cambiados los prestadores por otros de baja calidad y dudosa profesionalidad. Consideramos que asiste al socio la facultad de rescisión, con las indemnizaciones pertinentes.
También se reservan las facultades de rescindir al año, cambiar el importe de las cuotas (lo cual es diferente de su adecuación valorativa), aplicar arancelamientos diferenciados, etc., propios de los contratos por adhesión, que deberán ser revisados en cada caso específico y consultados los principios generales del derecho que protegen al consumidor.

c) Prestadores de servicios:
Señalamos que puede tratarse de la más diversa índole y relacionados con la empresa de las más diferentes formas jurídicas.
Queremos resaltar algunas modalidades y consecuencias jurídicas que ellas entrañan para los beneficiarios. En general, los contratos y cláusulas inherentes que ligan a la “empresa” y “prestadores” son desconocidos para los beneficiarios, que sólo cuentan con las dominantes “cartillas de servicios”, donde escuetamente se nomina a los prestadores y a veces se suele hacer alguna apreciación de los servicios prestados por éstos. Sostenemos que al beneficiario le asiste el derecho de conocer (por lo menos en lo relativo a la calidad y cantidad de prestaciones) los contratos suscriptos con esas finalidades.
Remarcamos ésto, pues puede acaecer que las expectativas de los socios se vean frustradas, cuando estos contratos prevén cláusulas de rescisión sin causa a favor de los prestadores o extinción anticipada por causas determinadas.

· Contenido de los servicios y exclusiones abusivas.

Estas empresas, generalmente, establecen un listado de prestaciones, excluidas ab initio del contrato, así como otras posibilidades de exclusiones futuras.
La cuestión es sumamente espinosa y delicada, de ahí que debamos ser sumamente prudentes en su consideración. Si las exclusiones ab initio, son informadas fehaciente y detalladamente, consideramos que son válidas. Dejamos a salvo la circunstancia en que su redacción es totalmente confusa, en tal caso debe interpretarse contra el predisponente.
En lo relativo a exclusiones futuras, ello debe coordinarse con la información proporcionada a los socios, pues sólo aceptamos dichas exclusiones, cuando ellas deriven de situaciones extrañas a la empresa organizadora, por ejemplo, destrucción de un sanatorio por caso fortuito. La prudencia indica que la prestación prometida debe ser juzgada con extrema rigurosidad.
Nos han llamado la atención algunas exclusiones en particular, sobre las que evacuamos consultas inclinándonos por la nulidad de dichas cláusulas, por ejemplo, “lesiones derivadas de catástrofes naturales”, “tentativas de suicidio”, “lesiones provocadas por atentados y otras alteraciones de la paz”, “quemaduras extendidas en más de un 30% de la superficie corporal devenidas de incendio masivo”, etc.

· Subrogación de derechos.

Las empresas han encontrado una fuente de recursos importantes (que acrecientan su tasa de ganancia pero no mejoran el servicio) a través de las llamadas “cláusulas de subrogación en caso de accidentes”.
Ello funciona de la siguiente manera: en los supuestos de accidentes imputables a terceros, la empresa se reserva el derecho de requerir de quienes resultaren responsables, los gastos ocasionados por el tratamiento realizado, a cuyos efectos se subrogará a la víctima o su derechohabiente, en lo pertinente. El socio quedará obligado a facilitar toda información y colaboración que esté a su alcance para posibilitar el ejercicio de ese derecho.
Estas cláusulas son nulas, en razón de los siguientes fundamentos: en primer lugar, son impuestas al socio como cláusulas abusivas; en segundo lugar, el beneficiario paga por la atención, cuotas que son la “contraprestación” del servicio, por consiguiente el derecho a reclamar al tercero responsable por los daños es parte de su reembolso del gasto, que al ser cedido a la empresa resulta en una doble contraprestación del mismo beneficiario: la cuota y el reembolso del tercero.

· Responsabilidad de la empresa.

Conviene hacer algunas distinciones, aún cuando desde el punto de vista general podamos señalar que la responsabilidad de estos entes se verifica a través del “incumplimiento del contrato del servicio de salud”, ya esté previsto que lo haga por sí o por terceros subcontratados.
El fundamento fue esbozado por el doctor Bueres, en doctrinas que sirven de razones al deber de responder de estos entes, tales como la obligación de garantías y de la responsabilidad refleja, para, por último sentar su postura en la figura prevista en el artículo 504 del Código Civil, conocida como estipulación por otro. En cuanto a la obligación de seguridad, sobre la institución asistencial (sanatorio) pesa una responsabilidad directa con relación al paciente, que descansa en la existencia de una obligación principal de prestar asistencia por medio de los facultativos del cuerpo médico (C.N.Civ., Sala C, 8/5/81, ED 94 - 578)
El otro fundamento, responsabilidad refleja, ha sido sostenido en reiterados fallos por la Cámara Civil: “Si la clínica pertenece a una mutualidad obligada a prestar asistencia médica a sus afiliados, la deficiente atención facultativa provista por esa clínica comprometerá su responsabilidad, toda vez que el obrar de los médicos se identificará con el de la persona jurídica o asociación. Las mutualidades se sirven de los profesionales en el arte de curar, operan por medio de éstos”.

· Prescripción de la acción de reparación de daños.

El Código Civil regula en su último libro, el instituto de la prescripción. El artículo 3947 señala que: “la prescripción es un medio... de libertarse de una obligación por el transcurso del tiempo”.
De tal modo, por la combinación de la inacción del acreedor y el transcurso del tiempo, el deudor convierte su débito civil en una obligación natural, según lo dispuesto en el artículo 515 del mismo cuerpo legal.
En consideración al encuadre contractual que sostuvimos de la obligación de prestación de servicios médicos, el plazo es de diez años, según lo prescribe el artículo 4023 del Código Civil: “Toda acción personal por deuda exigible se prescribe por diez años, salvo disposición especial. Igual plazo regirá para interponer la acción de nulidad trátese de actos nulos o anulables; si no estuviere previsto un plazo menor”.

· Jurisprudencia

1.- La predisponente de un contrato de adhesión no puede alegar la exclusión de una prestación en base a una cláusula redactada por ella misma en términos imprecisos. El ambiguo contenido de una cláusula conduce al abuso de la libertad contractual, desde que las limitaciones en las prestaciones deben incluirse expresamente en cumplimiento del principio según el cual la puesta en conocimiento pesa sobre el estipulante.
Las condiciones negociales generales son un recurso técnico que no puede transgredir el mandato de buena fe y deben ser revisadas cuando por ellas una de las partes se procura una situación de privilegio en caso de litigio. El destinatario de aquéllas debe comprender su significado utilizando esfuerzos comunes, con extensión proporcionada al alcance del negocio. El principio de confianza, idea directriz de notable valor interpretativo jurisprudencial, lleva a fijar el contenido de un efecto jurídico negocial según lo que una persona pudo o debió aprehender de acuerdo a las circunstancias , pues quien se adhiere no elige el contenido material de su declaración previamente prefijado por el estipulante (C.N.Com. Sala B, 15/4/93,DJ, 1994 - 1 - 146).

2.- Si los establecimientos asistenciales se valen de la actividad ajena de los médicos para el cumplimiento integral de su obligación, habrán de responder por la culpa en que incurran sus sustitutos, auxiliares o copartícipes, en razón de la irrelevancia jurídica de tal sustitución, ya que al acreedor no le interesa que el cumplimiento sea efectivizado por el propio deudor o por un tercero del cual éste se valga para sus fines y de la equivalencia de comportamiento del obligado y de sus sustitutos o asociados, que determina que el hecho de cualquiera de ellos se considere como si proviniese del propio deudor. (SC BA, 22/12/92, DJ, 1993 - 2 - 440).

3.- Si la codemandada, como sanatorio “abierto” no tiene vínculo jurídico alguno con los médicos que internan allí a sus pacientes,
que están bajo la asistencia de ellos, proveyendo aquélla sólo la infraestructura de apoyo para las prácticas de atención médica, incluyendo los servicios de diagnóstico y tratamiento e inclusive los de los médicos internos, no es responsable por la mala praxis de aquéllos que no son de su equipo médico, en cuyo caso sí sería responsable en base a la obligación tácita de seguridad que funciona con carácter accesorio a la obligación principal de prestar asistencia por profesionales adecuados (C.N.Civ. , Sala A, 6/11/92, D J, 1993 - 2- 512).

4.- La responsabilidad de los hospitales, clínicas, sanatorios, etc. por los daños que sufren los pacientes sometidos a un inadecuado o insuficiente tratamiento médico, tiene fundamento en la existencia de una estipulación a favor de tercero, por lo cual carece de relevancia que el médico en cuestión revista o no la calidad de dependiente de la entidad (C.N.Fed. Civ. Com., Sala II, 26/4/94, DJ, 1995 - 2 - 803).

5.- Entre la clínica (estipulante) y el médico (promitente) se celebra un contrato en favor del enfermo (beneficiario), surgiendo una responsabilidad de tipo contractual y directa de los primeros respecto de la paciente (C.N.Civ., Sala J, 11/6/92, DJ, 1994 -1 - 1040).

6.- Teniendo en cuenta que sobre las instituciones asistenciales pesa una responsabilidad directa con relación al paciente, que se fundamenta en una obligación tácita de seguridad que funciona con carácter accesorio de la obligación principal de prestar asistencia, en el caso especial de los establecimientos psiquiátricos sobresale el deber de vigilancia del enfermo mental y el de la dirección de la clínica de garantizar su integridad física (C.N.Fed.Civ.Com., Sala II, 27/9/54, DJ, 4995 - 2 - 1246).

7.- El médico que intervino en la operación quirúrgica, la clínica y la obra social tienen frente a la actora una responsabilidad íntegra de naturaleza contractual. El primero responde por su culpa, en tanto que las dos personas jurídicas lo hacen por su obligación tácita de seguridad objetiva. Las obligaciones de los sujetos mencionados son indistintas o concurrentes, pues hay unidad de acreedor, pluralidad de deudores, unidad de objeto y diversidad de causas fuentes (C.N.Civ., Sala A, 28/2/96, DJ, 1996 - 2 - 1135).

8.- La conducta del demandado, exteriorizada mediante la intempestiva rescisión del contrato de medicina prepaga y la interrupción de la prestación a la cual se comprometiera, constituye un accionar reñido con el principio de buena fe contemplado en el artículo 1198 del Código Civil, y afecta intereses legítimos relacionados con la protección de la salud. La circunstancia expuesta torna procedente la reparación del daño moral causado al actor.
La sola determinación de la demandada de rescindir el contrato de medicina prepaga, con la consiguiente interrupción de la cobertura médica, es susceptible de provocar en el afiliado un estado de angustia e incertidumbre tal que torna procedente la reparación del daño moral ocasionado por tal proceder (C.N.Com., Sala C, 20/5/96, DJ, 1996 - 2 - 1302).

·Bibliografía utilizada:

& Contratos civiles y comerciales. Parte general y especial Tomo II, de Carlos Alberto Ghersi. Editorial Astrea.

& Medicina prepaga de Carlos alberto Ghersi. Editorial Astrea.